Ο καρκίνος μήτρας, που στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων είναι καρκίνος του ενδομητρίου, αποτελεί τον συχνότερο γυναικολογικό καρκίνο στις ανεπτυγμένες χώρες. Αφορά κυρίως γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Δίνει σύμπτωμα νωρίς, την αιμορραγία, και γι’ αυτό συνήθως διαγιγνώσκεται σε αρχικό στάδιο, όταν η πιθανότητα ίασης είναι πολύ υψηλή.
Τι είναι ο καρκίνος της μήτρας;
Η μήτρα έχει σχήμα και μέγεθος αχλαδιού και αποτελείται από το σώμα και τον τράχηλο. Το ενδομήτριο είναι ο ιστός που καλύπτει το εσωτερικό του σώματος της μήτρας. Όταν τα κύτταρά του πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα, αναπτύσσεται καρκίνος του ενδομητρίου. Σπανιότερα ο όγκος ξεκινά από το μυϊκό τοίχωμα (σάρκωμα μήτρας).
Συμπτώματα του καρκίνου μήτρας
- Αιμορραγία μετά την εμμηνόπαυση, ακόμη και μία μόνο κηλίδα. Είναι το συχνότερο και πιο πρώιμο σημάδι.
- Αιμορραγία ανάμεσα στις περιόδους ή ασυνήθιστα βαριά περίοδος πριν από την εμμηνόπαυση.
- Υδαρείς ή αιματηρές κολπικές εκκρίσεις.
- Πόνος χαμηλά στην κοιλιά ή στην επαφή, συνήθως σε πιο προχωρημένο στάδιο.
Παράγοντες κινδύνου
Ο κοινός παρονομαστής είναι η παρατεταμένη δράση οιστρογόνων στο ενδομήτριο χωρίς την προστασία της προγεστερόνης:
- Παχυσαρκία, ο σημαντικότερος τροποποιήσιμος παράγοντας.
- Σακχαρώδης διαβήτης και υπέρταση.
- Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών με αραιούς κύκλους.
- Πρώιμη εμμηναρχή, καθυστερημένη εμμηνόπαυση, ατεκνία.
- Λήψη οιστρογόνων χωρίς προγεσταγόνο και λήψη ταμοξιφαίνης.
- Κληρονομικά σύνδρομα, κυρίως το σύνδρομο Lynch.
Προστατευτικά δρουν η σωματική άσκηση, το φυσιολογικό βάρος, οι εγκυμοσύνες και η μακροχρόνια χρήση συνδυασμένων αντισυλληπτικών.
Πώς γίνεται η διάγνωση
Η γυναικολογική εξέταση και το ατομικό ιστορικό είναι το πρώτο βήμα. Το διακολπικό υπερηχογράφημα μετρά το πάχος του ενδομητρίου. Όταν είναι αυξημένο ή η αιμορραγία επιμένει, ακολουθούν υστεροσκόπηση και βιοψία ενδομητρίου, που θέτουν οριστικά τη διάγνωση. Αν επιβεβαιωθεί καρκίνος, ο γυναικολόγος σας παραπέμπει σε ομάδα εξειδικευμένη στη γυναικολογική ογκολογία, και γίνεται απεικονιστικός έλεγχος για τη σταδιοποίηση.
Προσοχή: το τεστ Παπανικολάου ελέγχει τον τράχηλο και δεν ανιχνεύει αξιόπιστα τον καρκίνο του ενδομητρίου.
Ποια η κατάλληλη θεραπεία;
Η βασική θεραπεία είναι χειρουργική: ολική υστερεκτομή με αφαίρεση σαλπίγγων και ωοθηκών και έλεγχο των λεμφαδένων. Σήμερα γίνεται στις περισσότερες περιπτώσεις λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά, με ταχύτερη ανάρρωση. Ανάλογα με το στάδιο και τον ιστολογικό τύπο, μπορεί να προστεθούν ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία ή ορμονική θεραπεία. Το στάδιο καθορίζει το είδος της θεραπείας.
Σε νέες γυναίκες με πολύ πρώιμη, χαμηλής κακοήθειας νόσο που επιθυμούν παιδί, εξετάζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις συντηρητική ορμονική αγωγή υπό στενή παρακολούθηση.
Καρκίνος μήτρας και καρκίνος τραχήλου: δεν είναι το ίδιο
Συχνά συγχέονται, όμως πρόκειται για διαφορετικές νόσους. Ο καρκίνος του τραχήλου αναπτύσσεται στο κατώτερο τμήμα της μήτρας, οφείλεται σχεδόν πάντα στον ιό HPV, εμφανίζεται σε νεότερες ηλικίες και προλαμβάνεται με εμβόλιο HPV και τεστ Παπ. Αναλυτικά στον οδηγό για τον καρκίνο τραχήλου της μήτρας.
Πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση
Δεν υπάρχει προσυμπτωματικός έλεγχος ρουτίνας για τον γενικό πληθυσμό. Η πρόληψη στηρίζεται στον έλεγχο του βάρους, στην άσκηση, στη ρύθμιση του διαβήτη και, πάνω απ’ όλα, στην άμεση διερεύνηση κάθε ανώμαλης αιμορραγίας. Ο ετήσιος γυναικολογικός έλεγχος είναι η ευκαιρία να αναφέρετε ό,τι σας προβληματίζει.
Αιμορραγία μετά την εμμηνόπαυση: τι άλλο μπορεί να σημαίνει
Η αιμορραγία μετά την εμμηνόπαυση είναι σύμπτωμα που ελέγχεται πάντα. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι οφείλεται συνήθως σε καρκίνο. Στις περισσότερες γυναίκες η αιτία είναι καλοήθης:
- Ατροφία ενδομητρίου ή κόλπου, λόγω της πτώσης των οιστρογόνων. Είναι η συχνότερη αιτία.
- Πολύποδες του ενδομητρίου ή του τραχήλου. Περισσότερα στον οδηγό για τους πολύποδες μήτρας.
- Υπερπλασία ενδομητρίου, με ή χωρίς ατυπία.
- Ορμονική θεραπεία εμμηνόπαυσης, ιδιαίτερα τους πρώτους μήνες ή όταν το σχήμα δεν είναι σωστά ισορροπημένο.
- Υποβλεννογόνια ινομυώματα μήτρας, σπανιότερα σε αυτή την ηλικία.
Ο καρκίνος του ενδομητρίου βρίσκεται σε περίπου 1 στις 10 γυναίκες που αιμορραγούν μετά την εμμηνόπαυση. Μικρό ποσοστό, αλλά αρκετό για να μην αναβάλλετε τον έλεγχο. Η έγκαιρη εξέταση κάνει τη διαφορά ανάμεσα σε μια απλή επέμβαση και σε πολύπλοκη θεραπεία.
Τι δείχνει το πάχος του ενδομητρίου στο υπερηχογράφημα
Σε γυναίκα μετά την εμμηνόπαυση που δεν παίρνει ορμόνες, ένα ενδομήτριο με πάχος έως 4 χιλιοστά συνδέεται με πολύ χαμηλή πιθανότητα καρκίνου. Πάνω από αυτό το όριο συνήθως χρειάζεται βιοψία ή υστεροσκόπηση. Το όριο αυτό δεν ισχύει όμως για όλες:
- Σε γυναίκες που παίρνουν ορμονική θεραπεία το ενδομήτριο είναι φυσιολογικά παχύτερο, και η εκτίμηση γίνεται με βάση το σχήμα και τα συμπτώματα.
- Σε γυναίκες που παίρνουν ταμοξιφαίνη το ενδομήτριο φαίνεται συχνά παχύ και ανομοιογενές χωρίς να υπάρχει νόσος. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος ρουτίνας χωρίς συμπτώματα δεν συστήνεται, αλλά κάθε αιμορραγία ελέγχεται.
- Αν η αιμορραγία επιμένει, η διερεύνηση συνεχίζεται ακόμη και με λεπτό ενδομήτριο.
Πριν από την εμμηνόπαυση το πάχος αλλάζει με τη φάση του κύκλου, οπότε μόνο του δεν αρκεί. Εκεί μετρά περισσότερο το είδος της αιμορραγίας και οι παράγοντες κινδύνου.
Υπερπλασία ενδομητρίου: το στάδιο πριν τον καρκίνο
Η υπερπλασία είναι πάχυνση του ενδομητρίου από υπερβολική οιστρογονική διέγερση. Η ταξινόμηση που χρησιμοποιείται σήμερα τη χωρίζει σε δύο κατηγορίες με πολύ διαφορετική σημασία.
Υπερπλασία χωρίς ατυπία
Ο κίνδυνος εξέλιξης σε καρκίνο είναι χαμηλός. Αντιμετωπίζεται συνήθως με προγεστερόνη, είτε από το στόμα είτε, προτιμότερα, με ορμονικό ενδομήτριο σπείραμα, και επαναληπτικές βιοψίες. Σημαντικό μέρος της θεραπείας είναι η διόρθωση της αιτίας: απώλεια βάρους, ρύθμιση των κύκλων, διακοπή οιστρογόνων χωρίς προγεσταγόνο.
Άτυπη υπερπλασία
Θεωρείται πρόδρομη βλάβη. Σε σημαντικό ποσοστό γυναικών που χειρουργούνται για άτυπη υπερπλασία βρίσκεται ήδη καρκίνος στο τελικό παρασκεύασμα. Για τον λόγο αυτό, σε γυναίκες που δεν επιθυμούν άλλα παιδιά, η συνιστώμενη θεραπεία είναι η υστερεκτομή. Σε νέες γυναίκες που θέλουν να διατηρήσουν τη γονιμότητα, εξετάζεται ορμονική θεραπεία με αυστηρή παρακολούθηση και βιοψίες ανά τακτά διαστήματα.
Τύποι καρκίνου ενδομητρίου και μοριακή ταξινόμηση
Δεν συμπεριφέρονται όλοι οι όγκοι του ενδομητρίου με τον ίδιο τρόπο. Παραδοσιακά χωρίζονται σε δύο ομάδες:
- Ενδομητριοειδές καρκίνωμα: η συχνότερη μορφή, σχετίζεται με τα οιστρογόνα και το βάρος, και συνήθως έχει καλή πρόγνωση.
- Μη ενδομητριοειδείς τύποι (ορώδες, διαυγοκυτταρικό, καρκινοσάρκωμα): σπανιότεροι, εμφανίζονται συχνότερα σε μεγαλύτερες ηλικίες και σε λεπτό ενδομήτριο, και είναι πιο επιθετικοί.
Οι σύγχρονες ευρωπαϊκές οδηγίες (ESGO, ESTRO, ESP) προσθέτουν τη μοριακή ταξινόμηση του όγκου σε τέσσερις υποομάδες: μετάλλαξη POLE, ανεπάρκεια επιδιόρθωσης αναντιστοιχιών (MMRd), μη ειδικό μοριακό προφίλ και μετάλλαξη p53. Η πληροφορία αυτή βοηθά να αποφασιστεί ποιες γυναίκες χρειάζονται συμπληρωματική θεραπεία μετά το χειρουργείο και ποιες μπορούν να την αποφύγουν με ασφάλεια. Ο έλεγχος MMR αναδεικνύει επίσης γυναίκες που μπορεί να έχουν σύνδρομο Lynch.
Σταδιοποίηση: τι σημαίνει το στάδιο της νόσου
Το στάδιο προκύπτει κυρίως από την ιστολογική εξέταση μετά την επέμβαση, σύμφωνα με το σύστημα FIGO. Σε απλή μορφή:
- Στάδιο I: ο όγκος περιορίζεται στο σώμα της μήτρας. Εδώ διαγιγνώσκεται η πλειονότητα των γυναικών.
- Στάδιο II: επεκτείνεται στον τράχηλο.
- Στάδιο III: φτάνει στα εξαρτήματα, στον κόλπο ή στους λεμφαδένες της πυέλου ή της αορτής.
- Στάδιο IV: προσβάλλει κύστη ή έντερο ή υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Για τον έλεγχο των λεμφαδένων χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο η τεχνική του λεμφαδένα φρουρού: με ειδική χρωστική εντοπίζονται και αφαιρούνται μόνο οι πρώτοι λεμφαδένες της αποχέτευσης. Έτσι αποφεύγεται η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή και μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος λεμφοιδήματος στα πόδια.
Σύνδρομο Lynch και κληρονομικός κίνδυνος
Το σύνδρομο Lynch είναι κληρονομική διαταραχή που αυξάνει τον κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου, του ενδομητρίου και των ωοθηκών. Για γυναίκες φορείς, ο κίνδυνος καρκίνου ενδομητρίου στη διάρκεια της ζωής είναι πολλαπλάσιος του γενικού πληθυσμού και η νόσος μπορεί να εμφανιστεί πριν τα 50.
Υποψιαστείτε το αν στην οικογένειά σας υπάρχουν πολλοί συγγενείς με καρκίνο εντέρου ή μήτρας, ιδιαίτερα σε νεαρή ηλικία. Τότε συστήνεται γενετική συμβουλευτική. Οι φορείς παρακολουθούνται στενά, και μετά την ολοκλήρωση της οικογένειας, συνήθως γύρω στα 40 με 45, συζητείται προληπτική υστερεκτομή με αφαίρεση των εξαρτημάτων.
Η ζωή μετά τη θεραπεία
Οι περισσότερες γυναίκες επιστρέφουν πλήρως στην καθημερινότητά τους. Η παρακολούθηση γίνεται συνήθως ανά 3 με 6 μήνες τα πρώτα δύο με τρία χρόνια και αραιότερα μέχρι τη συμπλήρωση πενταετίας. Βασίζεται κυρίως στην κλινική εξέταση και στα συμπτώματα, και όχι σε εξετάσεις αίματος ρουτίνας.
Αναφέρετε αμέσως κολπική αιμορραγία, πόνο στην πύελο ή στη μέση, πρήξιμο στα πόδια, ανεξήγητη απώλεια βάρους ή επίμονο βήχα.
Η αφαίρεση των ωοθηκών σε γυναίκα πριν την εμμηνόπαυση προκαλεί απότομα συμπτώματα, όπως εξάψεις και ξηρότητα. Η ακτινοθεραπεία στον κόλπο μπορεί να προκαλέσει στένωση και δυσπαρευνία, που προλαμβάνονται με κολπικούς διαστολείς και λιπαντικά. Για τις γυναίκες με πρώιμη νόσο χαμηλού κινδύνου, η ορμονική θεραπεία για τα συμπτώματα της εμμηνόπαυσης μπορεί να συζητηθεί εξατομικευμένα. Αν βρίσκεστε ήδη στην προεμμηνόπαυση, ζητήστε να σας εξηγηθεί από πριν τι θα αλλάξει.
Ερωτήσεις που αξίζει να κάνετε στον γιατρό σας
- Ποιος είναι ο ιστολογικός τύπος και ο βαθμός κακοήθειας του όγκου;
- Έγινε μοριακός έλεγχος και τι έδειξε;
- Θα αφαιρεθούν οι ωοθήκες και ποιες είναι οι συνέπειες στην ηλικία μου;
- Θα γίνει έλεγχος λεμφαδένα φρουρού;
- Θα χρειαστώ συμπληρωματική θεραπεία μετά την επέμβαση;
- Χρειάζεται γενετικός έλεγχος για μένα ή για τα παιδιά μου;
Γράψτε τις απαντήσεις. Σε μια τόσο φορτισμένη συζήτηση, λίγοι θυμούνται τις λεπτομέρειες αργότερα.
Πώς γίνεται η βιοψία ενδομητρίου
Η λέξη «βιοψία» τρομάζει, όμως στην πράξη πρόκειται για σύντομη διαδικασία. Υπάρχουν δύο βασικοί τρόποι:
- Βιοψία στο ιατρείο (pipelle): ένας λεπτός εύκαμπτος σωλήνας περνά από τον τράχηλο και αναρροφά μικρή ποσότητα ιστού. Διαρκεί ένα με δύο λεπτά και προκαλεί κράμπα παρόμοια με πόνο περιόδου. Ένα παυσίπονο μία ώρα πριν βοηθά.
- Υστεροσκόπηση με στοχευμένη βιοψία: προτιμάται όταν η απλή βιοψία δεν δίνει επαρκές υλικό, όταν υπάρχει υποψία πολύποδα ή όταν η αιμορραγία επιμένει παρά το φυσιολογικό αποτέλεσμα. Επιτρέπει στον γιατρό να δει απευθείας το εσωτερικό της μήτρας.
Μετά τη βιοψία είναι φυσιολογικό να έχετε ελαφριά αιμόρροια για μία με δύο ημέρες. Πυρετός, έντονος πόνος ή δύσοσμη έκκριση χρειάζονται επικοινωνία με τον γιατρό. Το ιστολογικό αποτέλεσμα βγαίνει συνήθως μέσα σε μία με δύο εβδομάδες.
Καθημερινές επιλογές που μειώνουν τον κίνδυνο
Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι από τους καρκίνους που συνδέονται πιο στενά με το σωματικό βάρος. Ο λιπώδης ιστός παράγει οιστρογόνα, που μετά την εμμηνόπαυση διεγείρουν το ενδομήτριο χωρίς αντίβαρο. Τι βοηθά στην πράξη:
- Απώλεια βάρους, ακόμη και μέτρια. Μελέτες δείχνουν ότι η σταθερή μείωση του βάρους συνδέεται με χαμηλότερο κίνδυνο.
- Τακτική σωματική δραστηριότητα, τουλάχιστον 150 λεπτά μέτριας έντασης την εβδομάδα.
- Καλή ρύθμιση του σακχάρου σε γυναίκες με διαβήτη ή αντίσταση στην ινσουλίνη.
- Ρύθμιση των κύκλων σε γυναίκες με αραιές περιόδους, ώστε το ενδομήτριο να αποβάλλεται τακτικά, με προγεσταγόνο ή αντισυλληπτικό.
- Ενημέρωση του γιατρού αν παίρνετε ταμοξιφαίνη ή οιστρογόνα, ώστε να γνωρίζει ποια συμπτώματα να διερευνήσει.
Πότε χρειάζεται βιοψία πριν από την εμμηνόπαυση
Στις νεότερες γυναίκες οι διαταραχές της περιόδου είναι πολύ συχνές και σπάνια σημαίνουν καρκίνο. Η βιοψία ενδομητρίου συστήνεται όμως όταν συνυπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία:
- Ηλικία άνω των 45 ετών με ακανόνιστη ή βαριά αιμορραγία.
- Νεότερη ηλικία με παχυσαρκία ή πολυκυστικές ωοθήκες και μακρές περιόδους χωρίς έμμηνο ρύση.
- Αιμορραγία που δεν βελτιώνεται με τη θεραπεία μετά από τρεις έως έξι μήνες.
- Οικογενειακό ιστορικό συνδρόμου Lynch.
Αν ανήκετε σε κάποια από αυτές τις ομάδες, μην αρκεστείτε σε ορμονική ρύθμιση χωρίς να έχει πρώτα αποκλειστεί σοβαρή αιτία.
Για εξατομικευμένη εκτίμηση της περίπτωσής σας, κλείστε ραντεβού με τον Δρ. Παναγιώτη Πολύζο στο ιατρείο της Αθήνας ή του Βόλου.
Συχνές Ερωτήσεις
Ποιο είναι το πρώτο σύμπτωμα του καρκίνου της μήτρας;
Η ανώμαλη κολπική αιμορραγία. Μετά την εμμηνόπαυση κάθε αιμορραγία, όσο μικρή κι αν είναι, πρέπει να ελέγχεται άμεσα.
Τον εντοπίζει το τεστ Παπανικολάου;
Όχι αξιόπιστα. Το τεστ Παπ ελέγχει τον τράχηλο. Ο καρκίνος του ενδομητρίου διαγιγνώσκεται με υπερηχογράφημα και βιοψία ενδομητρίου.
Είναι ιάσιμος ο καρκίνος του ενδομητρίου;
Όταν εντοπίζεται σε αρχικό στάδιο, όπως συμβαίνει στις περισσότερες γυναίκες, η χειρουργική θεραπεία οδηγεί σε ίαση στη μεγάλη πλειονότητα των περιπτώσεων.
Ποιες γυναίκες κινδυνεύουν περισσότερο;
Γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση με αυξημένο βάρος, διαβήτη, πολυκυστικές ωοθήκες, λήψη ταμοξιφαίνης ή οικογενειακό ιστορικό συνδρόμου Lynch.
Σε τι διαφέρει από τον καρκίνο του τραχήλου;
Ο καρκίνος του ενδομητρίου ξεκινά από το εσωτερικό του σώματος της μήτρας και σχετίζεται με ορμονικούς παράγοντες. Ο καρκίνος του τραχήλου οφείλεται στον HPV και προλαμβάνεται με εμβολιασμό και τεστ Παπ.
Μπορεί να εμφανιστεί καρκίνος ενδομητρίου πριν από την εμμηνόπαυση;
Ναι, αν και είναι λιγότερο συχνό. Μικρό ποσοστό των περιπτώσεων αφορά γυναίκες κάτω των 40, συνήθως με παχυσαρκία, πολυκυστικές ωοθήκες, χρόνια ανωοθυλακιορρηξία ή σύνδρομο Lynch. Σε αυτές τις γυναίκες, ακανόνιστες και βαριές περίοδοι που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία χρειάζονται βιοψία ενδομητρίου.
Πόσο γρήγορα πρέπει να εξεταστώ αν αιμορραγήσω μετά την εμμηνόπαυση;
Μέσα σε λίγες ημέρες, όχι εβδομάδες. Δεν χρειάζεται πανικός, γιατί η αιτία είναι συνήθως καλοήθης, αλλά ο έλεγχος δεν πρέπει να αναβάλλεται ούτε όταν η αιμορραγία ήταν μία κηλίδα και σταμάτησε.
Αυξάνει η ορμονική θεραπεία της εμμηνόπαυσης τον κίνδυνο;
Τα οιστρογόνα μόνα τους αυξάνουν τον κίνδυνο σε γυναίκα που έχει μήτρα. Γι’ αυτό συνδυάζονται πάντα με προγεσταγόνο, που προστατεύει το ενδομήτριο. Με σωστό σχήμα ο κίνδυνος δεν αυξάνεται ουσιαστικά. Κάθε μη αναμενόμενη αιμορραγία κατά τη θεραπεία πρέπει να αναφέρεται.
Θα χρειαστώ χημειοθεραπεία μετά την υστερεκτομή;
Οι περισσότερες γυναίκες με πρώιμη νόσο χαμηλού κινδύνου δεν χρειάζονται καμία επιπλέον θεραπεία. Η απόφαση βασίζεται στο στάδιο, στον ιστολογικό τύπο, στον βαθμό κακοήθειας και στο μοριακό προφίλ του όγκου, και λαμβάνεται από ογκολογικό συμβούλιο.
Επηρεάζει η θεραπεία τη σεξουαλική ζωή;
Μετά την ανάρρωση, συνήθως σε 6 έως 8 εβδομάδες, οι περισσότερες γυναίκες επιστρέφουν σε φυσιολογική σεξουαλική ζωή. Η ξηρότητα ή η στένωση του κόλπου μετά από ακτινοθεραπεία αντιμετωπίζονται με λιπαντικά, ενυδατικά και κολπικούς διαστολείς.