Ινομυώματα Μήτρας: Αίτια, Συμπτώματα και Θεραπεία

Ινομυώματα Μήτρας

Τι είναι τα Ινομυώματα Μήτρας;

Τα ινομυώματα μήτρας είναι καλοήθεις όγκοι (διογκώσεις) από τον μυϊκό ιστό της μήτρας γνωστά κι ως λειομυώματα ή μυώματα. Παρατηρούνται διαφοροποιήσεις σχετικά με το μέγεθος, τη θέση και το σχήμα τους. Ανευρίσκονται εντός της μήτρας, στην εξωτερική της επιφάνεια ή στο τοίχωμά της.

Ενδοτοιχωματικά ινομυώματα μήτρας

Τα ενδοτοιχωματικά ινομυώματα εμφανίζονται εντός των μυϊκών τοιχωμάτων της μήτρας. Το μέγεθός τους μπορεί να αυξηθεί αρκετά, προκαλώντας διόγκωση της μήτρας.

Υπορρογόνια ινομυώματα μήτρας

Τα υπορρογόνια ινομυώματα αναπτύσσονται στο εξωτερικό της μήτρας , γνωστό ως ορογόνος χιτώνας. Μπορούν να αναπτυχθούν πολύ σε μέγεθος, ώστε να διαφοροποιούν σχηματικά ανομοιωγενώς τη μήτρα.

Υποβλεννογόνια ινομυώματα μήτρας

Τα υποβλεννογόνια ινομυώματα προβάλλουν ολικώς ή μερικώς στην κοιλότητα της μήτρας και την παραμορφώνουν. Τα υποβλεννογόνια ινομυώματα είναι δυνατόν να προκαλέσουν υπογονιμότητα, ενώ το κύριο σύμπτωμά τους είναι η ανώμαλη αιμορραγία της μήτρας. Είναι τα λιγότερο κοινά σε σχέση με τους άλλους τύπους ινομυωμάτων.

Μισχωτά ινομυώματα μήτρας

Οι υπορρογόνιοι όγκοι αναπτύσσουν μία λεπτή βάση – μίσχο που στηρίζει το ινομύωμα. Όταν αυτό συμβαίνει, ονομάζονται μισχωτά ινομυώματα.

Ποια τα Συμπτώματα στα Ινομυώματα Μήτρας;

Τα συμπτώματα εξαρτώνται και διαφοροποιούνται αναλόγως του αριθμού, της θέσης και του μεγέθους των ινομυωμάτων. Τα συμπτώματα των ινομυωμάτων μπορεί να περιλαμβάνουν:

• Διαταραχές περιόδου. Η παρουσία ινομυωμάτων αυξάνει την απώλεια αίματος και τη διάρκεια της περιόδου της γυναίκας, πολλές φορές συνδυαστικά με πιο έντονο κοιλιακό άλγος.
• Πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή. Στις περιπτώσεις που τα ινομυώματα αναπτύσσονται κοντά στον κόλπο ή τον τράχηλο της μήτρας, μπορεί να προκαλείται έντονη ενόχληση ή πόνος κατά την σεξουαλική επαφή.
• Υπογονιμότητα και καθ’ έξην αποβολές. Σε περιπτώσεις που τα ινομυώματα αναπτύσσονται στο ενδομήτριο, εμποδίζουν συχνά την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου, γεγονός που οδηγεί σε μειωμένη γονιμότητα ή εμφάνιση καθ’ έξην αποβολών.
• Προβλήματα στην κύηση. Τα ινομυώματα είναι ορμονοεξαρτώμενα και αυξάνονται σε μέγεθος κατά τη διάρκεια της κύησης. Μπορεί να προκαλέσουν έντονο πόνο, πρόωρο τοκετό και πολύ αυξημένη πιθανότητα διενέργειας καισαρικής τομής.
• Κακοήθης εξαλλαγή. Σε πολύ μικρό ποσοστό περίπου 0.1 – 0.4% υπάρχει η πιθανότητα μετατροπής τους σε κακοήθη σαρκώματα. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις κύριο χαρακτηριστικό διαφοροποίησης είναι η απότομη αύξηση του μεγέθους τους.

Πως γίνεται η σωστή διάγνωση;

Στην πλειοψηφία των περιπτώσεων η διάγνωση των ινομυωμάτων γίνεται κατά τη συνήθη γυναικολογική (κλινική) εξέταση. Το γυναικολογικό υπερηχογράφημα και άλλες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως η αξονική και η μαγνητική τομογραφία, συμβάλλουν στην επιβεβαίωση της κλινικής διάγνωσης και βοηθούν στη διαφορική διάγνωση, με τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων με την ίδια κλινική εικόνα.

Ποια η κατάλληλη Θεραπεία για άμεση Αντιμετώπιση;

Ο γυναικολόγος αναπτύσσει πάντα ένα θεραπευτικό πλάνο αντιμετώπισης βασιζόμενο στην αναπαραγωγική ηλικία, το μέγεθος των ινομυωμάτων, την τεκνοποίηση και τη γενικότερη εικόνα της υγείας της ασθενούς.

Συντηρητική – Φαρμακευτική αγωγή

Οι αγωνιστές της εκλυτικής ορμόνης των γοναδοτροπινών (GnRH), όπως η λευπροδίλη, μειώνουν τα επίπεδα των οιστρογόνων και της προγεστερόνης. Αυτό σταδιακά θα σταματήσει την εμμηνόρροια και θα συρρικνώσει τα ινομυώματα.

Οι από του στόματος ανταγωνιστές της GnRH, όπως η ρελουγκολίξη (σε συνδυασμό με χαμηλή δόση ορμονών), μειώνουν την αιμορραγία και τα συμπτώματα. Λειτουργούν σταματώντας την παραγωγή της θυλακιοτρόπου (FSH) και της ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH).

Ινομυώματα μήτρας και εγκυμοσύνη

Τα περισσότερα ινομυώματα μήτρας δεν εμποδίζουν τη σύλληψη ούτε μια φυσιολογική κύηση. Πρόβλημα δημιουργούν κυρίως τα υποβλεννογόνια, που παραμορφώνουν την κοιλότητα της μήτρας και δυσκολεύουν την εμφύτευση, και τα πολύ μεγάλα ή πολλαπλά. Σε αυτές τις περιπτώσεις συζητείται αφαίρεση πριν από την προσπάθεια για παιδί, συχνά με υστεροσκόπηση ή λαπαροσκόπηση.

Για το τι αλλάζει όταν μείνετε έγκυος με ινομυώματα, τους κινδύνους και τον τοκετό, διαβάστε τον οδηγό για τα ινομυώματα στην εγκυμοσύνη.

Χειρουργική Αντιμετώπιση & Αφαίρεση

Υστερεκτομή

Η υστερεκτομή (αφαίρεση μήτρας) αποτελεί την επιλογή σε συμπτωματικές γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας που έχουν ήδη τεκνοποιήσει. Μπορεί να διενεργηθεί κοιλιακή υστερεκτομή, διακολπική υστερεκτομή ή λαπαροσκοπική υστερεκτομή.

Ινομυωματεκτομή

Σε γυναίκες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν στο μέλλον η εξαίρεση μόνο των ινομυωμάτων με διατήρηση της μήτρας αποτελεί την καλύτερη κι ασφαλέστερη μέθοδο. Η προσέγγιση κι εδώ μπορεί να γίνει ανοικτά με τομή στην κοιλιά, λαπαροσκοπικά ή υστεροσκοπικά σε περιπτώσεις υποβλεννογονίων ινομυωμάτων.

Εμβολισμός της μητριαίας αρτηρίας (ΕΜΑ)

Έγχυση μικροσκοπικών σωματιδίων (σε μέγεθος κόκκου άμμου) στα αιμοφόρα αγγεία που καταλήγουν στη μήτρα. Τα σωματίδια αυτά αποκόπτουν τη ροή του αίματος προς το ινομύωμα, προκαλώντας τη συρρίκνωσή του.

Επέμβαση με υπερήχους μέσω μαγνητικής τομογραφίας

Τα κύματα υπερήχων κατευθύνονται προς τα ινομυώματα διαδερμικά, με τη βοήθεια της μαγνητικής τομογραφίας. Μελέτες δείξαν ότι οι γυναίκες έχουν πολύ βελτιωμένα συμπτώματα για έως και 1 έτος μετά τη διαδικασία.

Η αφαίρεση έχει επιπλοκές;

Τα ινομυώματα μήτρας συνήθως αφαιρούνται είτε με λαπαροσκοπική χειρουργική είτε με ανοιχτό χειρουργείο. Ενώ υπάρχει ακόμα μια λύση που είναι πιο ριζική και είναι η ολική αφαίρεση της μήτρας με υστερεκτομή. Στις περισσότερες των περιπτώσεων δεν υπάρχουν επιπλοκές στα πλαίσια ενός χειρουργείου και δεν χρειάζεται να ανησυχείτε για κάτι. Ωστόσο, αυτό κάποιες φορές εξαρτάται και από την εκάστοτε περίπτωση και για αυτό καλό είναι πρώτα να έρθετε σε επαφή με τον γυναικολόγο σας.

Μπορεί να γίνει σε μεγάλη ηλικία;

Στις περισσότερες των περιπτώσεων ισχύει ο κανόνας ότι είναι καλύτερο η αφαίρεση να γίνει σε μικρή ηλικία και σε γυναίκες οι οποίες προτιμούν να διατηρήσουν την μήτρα τους. Η αφαίρεση μήτρας είναι καλύτερο να γίνει σε γυναίκες που έχουν τεκνοποιήσει ή σε αυτές που δεν τους ενδιαφέρει να τεκνοποιήσουν, καθώς ο μόνος τρόπος να είμαστε 100% σίγουροι ότι δεν θα ξανά δημιουργηθεί είναι να αφαιρεθούν.

Για όλους αυτούς τους λόγους είναι καλό η επέμβαση να γίνεται σε νεαρότερες ηλικίες, ωστόσο αυτό δεν αποτελεί απαγορευτικό ότι μπορεί να γίνει και σε μεγαλύτερη.

Ποιο είναι το κόστος της θεραπείας; Είναι προσιτές οι τιμές;

Το κόστος καθορίζεται κατόπιν επικοινωνίας με τον γυναικολόγο σας, και διαφοροποιείται αναλόγως της μεθόδου αντιμετώπισης που θα εφαρμοστεί κατά περίπτωση.

Όταν τα ινομυώματα είναι πολλαπλά και η γυναίκα δεν επιθυμεί άλλη εγκυμοσύνη, μία από τις οριστικές λύσεις είναι η λαπαροσκοπική ολική υστερεκτομή.

Αίτια και παράγοντες κινδύνου για ινομυώματα μήτρας

Τα ινομυώματα είναι ο συχνότερος καλοήθης όγκος του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος. Σε μεγάλες μελέτες με υπερηχογράφημα, έως και επτά στις δέκα γυναίκες έχουν τουλάχιστον ένα ινομύωμα μέχρι την ηλικία των 50 ετών. Οι περισσότερες δεν το γνωρίζουν, γιατί δεν έχουν συμπτώματα.

Η ακριβής αιτία δεν είναι πλήρως γνωστή. Ξέρουμε ότι κάθε ινομύωμα ξεκινά από ένα μόνο λείο μυϊκό κύτταρο της μήτρας που αποκτά γενετική αλλαγή (συχνότερα στο γονίδιο MED12) και αρχίζει να πολλαπλασιάζεται. Τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη λειτουργούν σαν «καύσιμο» για την ανάπτυξή του.

Τι αυξάνει την πιθανότητα

• Ηλικία: συχνότερα μεταξύ 30 και 50 ετών, στα χρόνια της πλήρους ορμονικής δραστηριότητας.
• Οικογενειακό ιστορικό: αν η μητέρα ή η αδελφή σας είχε ινομυώματα, ο κίνδυνος είναι αυξημένος.
• Καταγωγή: οι γυναίκες αφρικανικής καταγωγής εμφανίζουν ινομυώματα συχνότερα, σε μικρότερη ηλικία και σε μεγαλύτερο μέγεθος.
• Πρώιμη έναρξη περιόδου και μη τεκνοποίηση.
• Παχυσαρκία και αρτηριακή υπέρταση.
• Χαμηλά επίπεδα βιταμίνης D, σύμφωνα με παρατηρητικές μελέτες.

Οι εγκυμοσύνες, αντίθετα, φαίνεται ότι μειώνουν ελαφρά τον κίνδυνο. Τίποτα από τα παραπάνω δεν σημαίνει ότι θα αναπτύξετε σίγουρα ινομυώματα. Δείχνει απλώς ποιες γυναίκες ωφελούνται από τακτικό γυναικολογικό υπερηχογράφημα.

Πιεστικά συμπτώματα: όταν το ινομύωμα πιέζει κύστη και έντερο

Τα μεγάλα ενδοτοιχωματικά και υπορρογόνια ινομυώματα συχνά δεν επηρεάζουν καθόλου την περίοδο. Προκαλούν όμως ενοχλήσεις επειδή καταλαμβάνουν χώρο στη μικρή πύελο και πιέζουν τα γειτονικά όργανα.

• Ουροδόχος κύστη: ινομυώματα στο πρόσθιο τοίχωμα της μήτρας προκαλούν συχνοουρία, νυχτερινή ούρηση ή αίσθηση ότι η κύστη δεν αδειάζει πλήρως. Σπάνια, πολύ μεγάλο ινομύωμα μπορεί να προκαλέσει επίσχεση ούρων.
• Έντερο: ινομυώματα στο οπίσθιο τοίχωμα μπορεί να συνδέονται με δυσκοιλιότητα ή αίσθημα πίεσης στο ορθό.
• Μέση και πόδια: πίεση σε νεύρα της πυέλου μπορεί να δώσει πόνο στη μέση ή αντανάκλαση στα πόδια.
• Διάταση κοιλιάς: η μήτρα μεγαλώνει τόσο ώστε η κοιλιά να φαίνεται φουσκωμένη, όπως σε εγκυμοσύνη λίγων μηνών, χωρίς αύξηση του σωματικού βάρους.

Πολλές γυναίκες αποδίδουν αυτά τα συμπτώματα στην ηλικία ή στο ευερέθιστο έντερο. Αν συνυπάρχουν με βαριά περίοδο ή φούσκωμα στο κάτω μέρος της κοιλιάς, ένα απλό υπερηχογράφημα δίνει γρήγορα την απάντηση.

Βαριά περίοδος και σιδηροπενική αναιμία

Η έντονη αιμορραγία είναι το πιο συχνό πρόβλημα που φέρνει μια γυναίκα με ινομυώματα στον γυναικολόγο. Με τον καιρό, η απώλεια αίματος εξαντλεί τις αποθήκες σιδήρου του οργανισμού.

Σημάδια ότι η περίοδος είναι υπερβολική

• Αλλάζετε σερβιέτα ή ταμπόν κάθε μία έως δύο ώρες.
• Χρειάζεστε διπλή προστασία ή σηκώνεστε τη νύχτα για αλλαγή.
• Αποβάλλετε θρόμβους μεγαλύτερους από ένα νόμισμα.
• Η περίοδος διαρκεί πάνω από επτά ημέρες.

Συμπτώματα αναιμίας

Κόπωση που δεν περνά με ξεκούραση, λαχάνιασμα στις σκάλες, ταχυπαλμία, ωχρότητα, πονοκέφαλος, τριχόπτωση και εύθραυστα νύχια. Μια γενική αίματος και μέτρηση φερριτίνης δείχνουν πόσο έχει επηρεαστεί ο οργανισμός.

Η αναιμία αντιμετωπίζεται παράλληλα με τα ινομυώματα, με σίδηρο από το στόμα ή, όταν χρειάζεται γρήγορη αποκατάσταση, ενδοφλέβια. Αν προγραμματίζεται χειρουργείο, η διόρθωση της αναιμίας πριν από την επέμβαση μειώνει τον κίνδυνο μετάγγισης.

Άλλες φαρμακευτικές επιλογές για τα συμπτώματα

Δεν χρειάζονται όλες οι γυναίκες ενέσεις ή χειρουργείο. Συχνά ο στόχος είναι απλώς να μειωθεί η αιμορραγία και ο πόνος, ώστε να αντέξετε άνετα μέχρι την εμμηνόπαυση ή μέχρι μια προγραμματισμένη εγκυμοσύνη.

• Τρανεξαμικό οξύ: μη ορμονικό φάρμακο που λαμβάνεται μόνο τις ημέρες της περιόδου και μειώνει την απώλεια αίματος.
• Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη: βοηθούν στον πόνο και μειώνουν μέτρια την αιμορραγία.
• Ενδομήτριο σύστημα λεβονοργεστρέλης: σπιράλ με ορμόνη που λεπταίνει το ενδομήτριο και μειώνει σημαντικά τη ροή. Δεν ενδείκνυται όταν υποβλεννογόνιο ινομύωμα παραμορφώνει την κοιλότητα.
• Συνδυασμένα αντισυλληπτικά: ρυθμίζουν τον κύκλο και μειώνουν την αιμορραγία, χωρίς όμως να μικραίνουν τα ινομυώματα.
• Από του στόματος ανταγωνιστές GnRH με συμπληρωματική ορμονική θεραπεία: νεότερα σκευάσματα, εγκεκριμένα στην Ευρώπη τα τελευταία χρόνια, που μειώνουν την αιμορραγία με ένα χάπι την ημέρα. Η προσθήκη χαμηλής δόσης ορμονών προστατεύει τα οστά και περιορίζει τις εξάψεις, ώστε να μπορούν να χρησιμοποιηθούν για μεγαλύτερο διάστημα.

Η ουλιπριστάλη 5 mg, που χρησιμοποιήθηκε στο παρελθόν για ινομυώματα, έχει πλέον περιορισμένη χρήση από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Φαρμάκων λόγω σπάνιων αλλά σοβαρών ηπατικών βλαβών. Καμία φαρμακευτική θεραπεία δεν «εξαφανίζει» μόνιμα τα ινομυώματα. Όταν διακοπεί, τα συμπτώματα συνήθως επανέρχονται.

Παρακολούθηση χωρίς θεραπεία: πότε αρκεί και πώς γίνεται

Ένα μικρό ινομύωμα που δεν προκαλεί συμπτώματα και δεν επηρεάζει την κοιλότητα της μήτρας συνήθως απλώς παρακολουθείται. Η στάση αυτή δεν σημαίνει αδιαφορία, αλλά ενεργή επιτήρηση.

• Υπερηχογράφημα επανελέγχου συνήθως σε 6 έως 12 μήνες μετά τη διάγνωση, για να φανεί ο ρυθμός ανάπτυξης.
• Αν το μέγεθος μένει σταθερό, ο έλεγχος αραιώνει σε ετήσιο, μαζί με την τακτική γυναικολογική εξέταση.
• Κρατήστε ημερολόγιο περιόδου: διάρκεια, ποσότητα, πόνος. Είναι το πιο χρήσιμο εργαλείο για να αποφασίσετε μαζί με τον γιατρό πότε χρειάζεται θεραπεία.

Σε μελέτες παρακολούθησης, ο ρυθμός ανάπτυξης διαφέρει πολύ από γυναίκα σε γυναίκα και ακόμη και ανάμεσα σε ινομυώματα της ίδιας μήτρας. Κάποια μεγαλώνουν αργά, άλλα μένουν σταθερά για χρόνια και ορισμένα μικραίνουν αυθόρμητα.

Ινομυώματα ή κάτι άλλο; Διαφορική διάγνωση

Η βαριά περίοδος και ο πυελικός πόνος δεν οφείλονται πάντα σε ινομυώματα. Συχνά δύο καταστάσεις συνυπάρχουν, και αυτό αλλάζει τη θεραπεία.

• Πολύποδες ενδομητρίου: μαλακές προσεκβολές του βλεννογόνου που προκαλούν ακανόνιστη αιμορραγία ή κηλίδωση ανάμεσα στις περιόδους. Στο υπερηχογράφημα μπορεί να μοιάζουν με μικρό υποβλεννογόνιο ινομύωμα. Δείτε περισσότερα για τους πολύποδες μήτρας.
• Αδενομύωση: ενδομήτριος ιστός μέσα στο μυϊκό τοίχωμα. Η μήτρα διογκώνεται ομοιόμορφα, η περίοδος είναι επώδυνη και βαριά. Σε αντίθεση με το ινομύωμα, δεν έχει σαφή όρια.
• Κύστεις ή όγκοι ωοθηκών: ένα μισχωτό ινομύωμα δίπλα στη μήτρα μπορεί να μοιάζει με μάζα ωοθήκης. Το διακολπικό υπερηχογράφημα ή η μαγνητική τομογραφία ξεκαθαρίζουν την προέλευση.
• Υπερπλασία ή καρκίνος ενδομητρίου: πρέπει να αποκλείεται σε κάθε αιμορραγία μετά την εμμηνόπαυση και σε ακανόνιστη αιμορραγία μετά τα 45.

Όταν υπάρχει υποψία για βλάβη μέσα στην κοιλότητα, η υστεροσκόπηση επιτρέπει άμεση οπτική επιβεβαίωση και, συχνά, αφαίρεση στην ίδια συνεδρία.

Ανάρρωση μετά την αφαίρεση ινομυωμάτων

Ο χρόνος επιστροφής στην καθημερινότητα εξαρτάται κυρίως από την τεχνική και από το πόσο βαθιά στο τοίχωμα βρισκόταν το ινομύωμα.

• Υστεροσκοπική αφαίρεση: χωρίς τομές στην κοιλιά. Οι περισσότερες γυναίκες επιστρέφουν σε ελαφριές δραστηριότητες σε μία έως δύο ημέρες. Μικρή αιμορραγία για λίγες ημέρες είναι αναμενόμενη.
• Λαπαροσκοπική ή ρομποτική ινομυωματεκτομή: μικρές τομές, συνήθως μία έως δύο ημέρες νοσηλεία και επιστροφή στην εργασία γραφείου σε περίπου δύο έως τέσσερις εβδομάδες.
• Ανοιχτή επέμβαση: μεγαλύτερη τομή, νοσηλεία λίγων ημερών και πλήρης αποθεραπεία σε περίπου τέσσερις έως έξι εβδομάδες.

Πρακτικές οδηγίες για τις πρώτες εβδομάδες

• Περπάτημα από την πρώτη ημέρα, για πρόληψη θρομβώσεων και ταχύτερη αποκατάσταση του εντέρου.
• Αποφυγή άρσης βάρους και έντονης άσκησης για όσο διάστημα ορίσει ο χειρουργός.
• Αποχή από σεξουαλική επαφή συνήθως για δύο έως έξι εβδομάδες, ανάλογα με την επέμβαση.
• Πυρετός, αυξανόμενος πόνος, έντονη αιμορραγία ή δύσοσμο έκκριμα χρειάζονται άμεση επικοινωνία με τον γιατρό.

Αν το τοίχωμα της μήτρας χρειάστηκε εκτεταμένη συρραφή, συνήθως συστήνεται αναμονή μερικών μηνών πριν από νέα προσπάθεια σύλληψης. Ο οδηγός για τα ινομυώματα στην κύηση εξηγεί αναλυτικά τι αλλάζει όταν υπάρχει ήδη εγκυμοσύνη.

Πότε τα ινομυώματα χρειάζονται άμεση ιατρική εκτίμηση

Τα περισσότερα ινομυώματα εξελίσσονται αργά και ήπια. Υπάρχουν όμως καταστάσεις που δεν πρέπει να περιμένουν το επόμενο προγραμματισμένο ραντεβού.

• Πολύ έντονη αιμορραγία με ζάλη, ταχυπαλμία ή αίσθημα λιποθυμίας.
• Οξύς, έντονος πυελικός πόνος με ή χωρίς πυρετό. Μπορεί να οφείλεται σε εκφύλιση του ινομυώματος, όταν η αιμάτωσή του δεν επαρκεί, ή σπάνια σε συστροφή μισχωτού ινομυώματος.
• Αδυναμία ούρησης ή έντονη δυσκολία στην κένωση της κύστης.
• Ταχεία αύξηση μεγέθους μέσα σε λίγους μήνες, ιδιαίτερα μετά την εμμηνόπαυση, όπου τα ινομυώματα κανονικά συρρικνώνονται.
• Οποιαδήποτε αιμορραγία μετά την εμμηνόπαυση.

Σε αυτές τις περιπτώσεις επικοινωνήστε με τον γυναικολόγο σας την ίδια ημέρα ή απευθυνθείτε σε εφημερεύον νοσοκομείο.

Συχνές Ερωτήσεις