Φυσιολογικός Τοκετός μετά από Καισαρική Τομή (VBAC)

Φυσιολογικό Τοκετός μετά από Καισαρική Τομή (VBAC)

Τι είναι ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή;

Ο Φυσιολογικός Τοκετός μετά από Καισαρική Τομή γίνεται όλο και πιο συχνός. Αυτό που πάντα λεγόταν “μια καισαρική, πάντα καισαρική” σήμερα δεν ισχύει πλέον. Η άποψη “μια φορά καισαρική, πάντα καισαρική” προέρχεται από την εποχή όπου η διάνοιξη της μήτρας στην καισαρική τομή γινόταν με κάθετη τομή. Απο τις αρχές της δεκαετίας του ’70, με τη συνήθη οριζόντια τομή της μήτρας, η πιθανότητα ρήξης έχει ελαχιστοποιηθεί (λιγότερο από 0,5%).

Στις περισσότερες όμως ανεπτυγμένες χώρες η προηγηθείσα καισαρική τομή δεν αποτελεί απόλυτη ένδειξη για τοκετό με καισαρική και στην επόμενη εγκυμοσύνη. Η εναλλακτική λύση είναι ο φυσιολογικός τοκετός μετά από καισαρική τομή (VBAC) ή “Κολπική Γέννα μετά από Καισαρική” (Vaginal Birth After Cesarean).

Πολλές γυναίκες που αν και ήθελαν να γεννήσουν φυσιολογικά και αναγκάστηκαν να γεννήσουν με καισαρική τομή θέλουν να γεννήσουν το δεύτερο παιδί τους με φυσιολογικό τοκετό, ωστόσο για να μπορέσει μια γυναίκα να γεννήσει φυσιολογικά μετά από καισαρική τομή χρειάζεται ορισμένες προϋποθέσεις. Οι περισσότερες γυναίκες με μία καισαρική τομή και χωρίς άλλο επιβαρυντικό παράγοντα, είναι υποψήφιες για να γεννήσουν φυσιολογικά. Ο προγραμματισμένος φυσιολογικός τοκετός μετά από προηγούμενη καισαρική τομή έχει ένα ποσοστό επιτυχούς περαίωσης που κυμαίνεται μεταξύ 60-80% απόλυτα συγκρίσιμο με το ποσοστό επιτυχούς κολπικού τοκετού σε πρωτότοκες γυναίκες. Εάν πριν από την καισαρική τομή είχε ήδη προηγηθεί ένας φυσιολογικό τοκετός τότε το ποσοστό επιτυχίας αγγίζει το 87-90%.

Ποια είναι τα βασικά πλεονεκτήματα;

Τα κύρια πλεονεκτήματα και οφέλη του φυσιολογικού τοκετού μετά από καισαρική τομή είναι ότι η μητέρα αναρρώνει ταχύτερα, η διάρκεια νοσηλείας της στο μαιευτήριο είναι μικρότερη, αποφεύγει μολύνσεις, τραύματα (εντέρου, ουροδόχου κύστης κτλ), απώλεια αίματος, θρομβώσεις στα αγγεία, μετεγχειρητικές επιπλοκές. Η μητέρα έχει πιο ενεργό ρόλο στην περιποίηση του νεογνού στις πρώτες ώρες ζωής του. Τέλος, υφίσταται η δυνατότητα για πολλές μελλοντικές εγκυμοσύνες διότι οι πολλαπλές καισαρικές τομές εγκυμονούν κινδύνους που σχετίζονται με την αντοχή της μήτρας, τον τραυματισμό γειτονικών οργάνων (εντέρου και ουροδόχου κύστεως) και στη θέση και υφή του πλακούντα (κίνδυνος για επιπωματικό ή/και στριφρό πλακούντα). Σίγουρα οφέλη υπάρχουν και για το έμβρυο όπως είναι η αποφυγή ιατρογενούς ανωριμότητας και μειώνει τις περιπτώσεις επιμένουσας πνευμονικής υπέρτασης. Πάντα ο Φυσιολογικός Τοκετός προετοιμάζει το μωρό για τη ζωή έξω από την μήτρα.

Ποιες είναι οι βασικές προϋποθέσεις;

Οπωσδήποτε για την επιτυχή έκβαση του φυσιολογικού τοκετού θα πρέπει να ορίζονται κάποιες προϋποθέσεις. Μερικές από τις βασικές προϋποθέσεις είναι η επιλογή του Μαιευτήρα που να έχει πείρα σε ανάλογα περιστατικά, το Μαιευτήριο και η Αίθουσα Τοκετών να είναι πλήρως εξοπλισμένα όπως και να υπάρχει η δυνατότητα άμεσης καισαρικής τομής αν και όποτε χρειαστεί.

Συμπληρωματικά, από τα αρχικά στάδια της εγκυμοσύνης έως και τον τελευταίο μήνα επιβάλλονται εβδομαδιαίες εξετάσεις του εμβρύου με υπέρηχο (και doppler),από την 32η εβδομάδα κύησης και μετά θα πρέπει να γίνονται τακτικοί έλεγχοι του εμβρύου με καρδιοτοκογράφημα (NST), ενώ η πρόκληση τοκετού γίνεται μόνο όταν υπάρχει σαφής ένδειξη και με προσοχή, προτιμώντας μηχανικές μεθόδους (μπαλονοκαθετήρα) αντί για προσταγλανδίνες, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος ρήξης της μήτρας. Κατά τη διάρκεια του τοκετού γίνεται συνεχής καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση, που είναι ο πιο αξιόπιστος τρόπος έγκαιρης αναγνώρισης μιας ρήξης.

Έχει μεγάλη σημασία να γνωρίζουμε τον ακριβή λόγο της προηγηθείσας καισαρικής τομής. Σε περίπτωση που ο λόγος της προηγηθείσας καισαρικής τομής ήταν δυσαναλογία θέσεων ή ισχιακής προβολής μπορεί η γυναίκα να δοκιμάσει τον φυσιολογικό τοκετό και μάλιστα να έχει μεγάλο ποσοστό επιτυχίας. Το ίδιο ισχύει και στην περίπτωση που ο λόγος της καισαρικής τομής ήταν οι αλλοιώσεις του καρδιακού ρυθμού του εμβρύου, λόγω περιτύλιξης του ομφαλίου λώρου. Αναμφισβήτητα, υπάρχουν και αντενδείξεις οι οποίες εστιάζονται κυρίως στην τομή επί της μήτρας που πρέπει να είναι οπωσδήποτε χαμηλή εγκάρσια όπως και οποιαδήποτε άλλη τομή επί της μήτρας είναι σημαντική αντένδειξη, η προηγηθείσα ρήξη μήτρας ή προηγηθείσα ινομυωματεκτομή με τομή επί της μήτρας μέχρι την ενδομητρική κοιλότητα. Θα πρέπει να έχει περάσει όμως τουλάχιστον ένας χρόνος από την τελευταία καισαρική τομή προκειμένου η πιθανότητα επιτυχούς φυσιολογικού τοκετού μην είναι περιορισμένη. Είναι απαραίτητα να γίνει προγραμματισμένα γύρω στην 38η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, Η επισκληρίδιος αναισθησία βοηθάει σημαντικά την όλη διαδικασία γιατί επιτρέπει στη γυναίκα να χαλαρώσει καθώς επίσης βοηθάει και στην διαστολή του τραχήλου.

Δεν είναι ουτοπία να προσπαθήσετε Φυσιολογικό Τοκετό μετά από Καισαρική τομή (VBAC). Εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις που αναφέρθηκαν παραπάνω η πιθανότητα επιτυχούς εξέλιξης ενός φυσιολογικού τοκετού κυμαίνεται στο 60%. Ο κύριος λόγος είναι το εξαιρετικά μεγάλο αίσθημα ικανοποίησης και επιτυχίας με την πραγματοποίηση Φυσιολογικού Τοκετού μετά από Καισαρική τομή (VBAC). Η γυναίκα αισθάνεται ότι πέτυχε αυτό που ήθελε από την πρώτη φορά που έμεινε έγκυος. Της επιτρέπει την αισιοδοξία ότι και οι επόμενοι τοκετοί θα είναι φυσιολογικοί. Τέλος επιτρέπει στον σύζυγο να συμμετέχει ενεργά στην διαδικασία του Φυσιολογικού Τοκετού δίπλα στην γυναίκα του και τον γιατρό τους, γεγονός που εκτείνει την αίσθηση της ολοκλήρωσης στο ζευγάρι και την οικογένεια.

VBAC ή προγραμματισμένη επαναληπτική καισαρική: τι ζυγίζετε

Μετά από μία καισαρική έχετε δύο ασφαλείς επιλογές: δοκιμή φυσιολογικού τοκετού ή προγραμματισμένη επαναληπτική καισαρική. Καμία δεν είναι χωρίς κινδύνους. Η απόφαση είναι δική σας, μετά από ενημέρωση.

Δοκιμή φυσιολογικού τοκετού (VBAC)

• Ταχύτερη ανάρρωση και μικρότερη νοσηλεία, αν πετύχει.
• Μικρότερος κίνδυνος για επιπλοκές του πλακούντα σε μελλοντικές κυήσεις.
• Κίνδυνος ρήξης της μήτρας περίπου 1 στις 200 έως 1 στις 100.
• Περίπου μία στις τέσσερις γυναίκες θα χρειαστεί τελικά καισαρική κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η επείγουσα καισαρική έχει ελαφρώς περισσότερες επιπλοκές από την προγραμματισμένη.

Προγραμματισμένη επαναληπτική καισαρική

• Γνωστή ημερομηνία και σχεδόν μηδενικός κίνδυνος ρήξης πριν από τον τοκετό.
• Συνήθως προγραμματίζεται μετά την 39η εβδομάδα, γιατί νωρίτερα αυξάνονται οι αναπνευστικές δυσκολίες του νεογνού.
• Μεγαλύτερη ανάρρωση και περισσότερος πόνος μετά.
• Κάθε επόμενη καισαρική αυξάνει τον κίνδυνο για συμφύσεις, τραυματισμό κύστης ή εντέρου και για πλακούντα που εισχωρεί στο τοίχωμα της μήτρας.

Αν σκοπεύετε να κάνετε και άλλα παιδιά, ο τελευταίος παράγοντας έχει ιδιαίτερο βάρος στην απόφαση.

Τι αυξάνει και τι μειώνει τις πιθανότητες επιτυχίας του VBAC

Οι πιθανότητες για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική δεν είναι ίδιες για όλες. Ορισμένοι παράγοντες τις βελτιώνουν σημαντικά:

• προηγούμενος φυσιολογικός τοκετός, πριν ή μετά την καισαρική,
• αυτόματη έναρξη του τοκετού,
• καισαρική για λόγο που δεν επαναλαμβάνεται, όπως η ισχιακή προβολή ή κάποια επιπλοκή του εμβρύου,
• φυσιολογικό σωματικό βάρος.

Άλλοι παράγοντες μειώνουν τις πιθανότητες, χωρίς να αποκλείουν την προσπάθεια:

• ανάγκη για πρόκληση τοκετού,
• προηγούμενη καισαρική επειδή ο τράχηλος δεν άνοιξε ή το μωρό δεν κατέβηκε,
• δείκτης μάζας σώματος πάνω από 30,
• μεγάλο εκτιμώμενο βάρος εμβρύου, που συχνά συνδέεται με τον διαβήτη κύησης,
• κύηση πέρα από τις 40 εβδομάδες.

Το εκτιμώμενο βάρος προκύπτει από το υπερηχογράφημα του τρίτου τριμήνου, όπως περιγράφεται στους μαιευτικούς υπερήχους, με περιθώριο σφάλματος που πρέπει να λαμβάνεται υπόψη.

Ρήξη μήτρας: τα σημάδια που παρακολουθούνται στον τοκετό

Η ρήξη της μήτρας είναι σπάνια, αλλά σοβαρή. Γι’ αυτό ο τοκετός VBAC γίνεται με συνεχή καρδιοτοκογραφική παρακολούθηση. Το πρώτο και συχνότερο σημάδι είναι συνήθως η αλλαγή στον καρδιακό ρυθμό του εμβρύου. Άλλα σημάδια που αναζητούνται είναι:

• έντονος, σταθερός πόνος στην κοιλιά ή στην περιοχή της ουλής, που δεν υποχωρεί ανάμεσα στις συσπάσεις,
• κολπική αιμορραγία μεγαλύτερη από την αναμενόμενη,
• αίμα στα ούρα,
• απότομη διακοπή των συσπάσεων ή «ανέβασμα» της κεφαλής του μωρού,
• ταχυκαρδία ή πτώση της πίεσης της μητέρας.

Η επισκληρίδιος δεν «κρύβει» τη ρήξη, όπως πιστευόταν παλιότερα, γιατί το βασικό σημάδι είναι το καρδιοτοκογράφημα. Όταν υπάρχει υποψία, ακολουθεί άμεση καισαρική. Γι’ αυτό η προσπάθεια VBAC γίνεται μόνο σε μαιευτήριο με χειρουργείο, αναισθησιολόγο και τράπεζα αίματος διαθέσιμα όλο το εικοσιτετράωρο.

Ο τοκετός VBAC στην πράξη: από την πρώτη σύσπαση ως τη γέννηση

• Πότε να πάτε στο μαιευτήριο: νωρίτερα από ό,τι σε έναν πρώτο τοκετό χωρίς καισαρική. Μόλις οι συσπάσεις γίνουν τακτικές, σπάσουν τα νερά ή εμφανιστεί αιμορραγία, επικοινωνήστε και ξεκινήστε.
• Κατά την εισαγωγή: τοποθετείται φλεβική γραμμή και λαμβάνεται αίμα για ομάδα και διασταύρωση, ώστε να υπάρχει έτοιμη απάντηση αν χρειαστεί.
• Παρακολούθηση: συνεχές καρδιοτοκογράφημα και τακτικές εκτιμήσεις της προόδου του τοκετού.
• Αναλγησία: η επισκληρίδιος είναι διαθέσιμη όπως σε κάθε τοκετό.
• Κινητικότητα: μπορείτε να αλλάζετε θέσεις. Πολλά μαιευτήρια διαθέτουν ασύρματους αισθητήρες καρδιοτοκογραφίας.
• Αν ο τοκετός καθυστερεί: η ενίσχυση με ωκυτοκίνη αποφασίζεται με προσοχή και μικρές δόσεις. Αν η πρόοδος σταματήσει, η επαναληπτική καισαρική είναι η ασφαλής λύση και όχι αποτυχία.

Αν ο τοκετός δεν ξεκινήσει ως τις 40 εβδομάδες

Η αυτόματη έναρξη του τοκετού δίνει τις καλύτερες πιθανότητες για VBAC. Αν φτάσετε στην πιθανή ημερομηνία χωρίς συσπάσεις, οι επιλογές συζητούνται εκ νέου:

• Αποκόλληση των υμένων: μια απλή κολπική εξέταση που μπορεί να βοηθήσει να ξεκινήσει αυτόματα ο τοκετός.
• Αναμονή με παρακολούθηση: συνήθως μέχρι την 41η εβδομάδα, με καρδιοτοκογράφημα και υπερηχογράφημα για το αμνιακό υγρό.
• Πρόκληση τοκετού: αυξάνει τον κίνδυνο ρήξης. Όταν κριθεί απαραίτητη, προτιμώνται μηχανικές μέθοδοι, όπως ο μπαλονοκαθετήρας, αντί για προσταγλανδίνες.
• Επαναληπτική καισαρική: παραμένει πάντα αποδεκτή επιλογή, αν αλλάξετε γνώμη.

VBAC σε ειδικές καταστάσεις

• Μετά από δύο καισαρικές: ο κίνδυνος ρήξης είναι ελαφρώς υψηλότερος, αλλά σε επιλεγμένες γυναίκες η προσπάθεια είναι δυνατή, μετά από αναλυτική συζήτηση σε κέντρο με εμπειρία.
• Άγνωστος τύπος τομής στη μήτρα: αν δεν υπάρχουν τα πρακτικά της επέμβασης αλλά η καισαρική έγινε στο τελειόμηνο για συνηθισμένο λόγο, η τομή είναι σχεδόν πάντα χαμηλή εγκάρσια και το VBAC μπορεί να συζητηθεί.
• Προηγούμενη αφαίρεση ινομυωμάτων: εξαρτάται από το βάθος και την έκταση της τομής. Η εκτίμηση γίνεται εξατομικευμένα, με βάση τα πρακτικά της επέμβασης για τα ινομυώματα μήτρας.
• Δίδυμη κύηση: το VBAC δεν αποκλείεται, αν το πρώτο έμβρυο έχει κεφαλική προβολή και δεν υπάρχουν άλλες αντενδείξεις.
• Ισχιακή προβολή: συνήθως οδηγεί σε επαναληπτική καισαρική.

Φέρτε στο πρώτο ραντεβού το εξιτήριο ή τα πρακτικά της προηγούμενης καισαρικής. Είναι το πιο χρήσιμο έγγραφο για τον σχεδιασμό του επόμενου τοκετού.

Πώς να προετοιμαστείτε στην εγκυμοσύνη για φυσιολογικό τοκετό μετά από καισαρική

• Ζητήστε τα πρακτικά της προηγούμενης καισαρικής: τον τύπο της τομής, τον λόγο της επέμβασης και τυχόν επιπλοκές.
• Συζητήστε από νωρίς: ένα ραντεβού αφιερωμένο στο VBAC στο δεύτερο τρίμηνο σας δίνει χρόνο να σκεφτείτε χωρίς πίεση.
• Προσέξτε την αύξηση βάρους: η συγκρατημένη πρόσληψη βάρους και ο καλός έλεγχος του σακχάρου μειώνουν την πιθανότητα για πολύ μεγάλο μωρό.
• Μείνετε δραστήρια: το καθημερινό περπάτημα και οι ασκήσεις για την εγκυμοσύνη βοηθούν τη φυσική κατάσταση για τον τοκετό.
• Παρακολουθήστε μαθήματα προετοιμασίας: ιδίως αν η προηγούμενη εμπειρία ήταν τραυματική, η γνώση του τι θα συμβεί μειώνει σημαντικά το άγχος.
• Γράψτε ένα σχέδιο τοκετού: με τις προτιμήσεις σας για την αναλγησία και με το τι θα θέλατε αν χρειαστεί τελικά καισαρική.

Ανάρρωση μετά από επιτυχημένο VBAC

Μετά από έναν επιτυχημένο φυσιολογικό τοκετό, η ανάρρωση μοιάζει με εκείνη κάθε φυσιολογικού τοκετού. Οι περισσότερες γυναίκες σηκώνονται και περπατούν μέσα σε λίγες ώρες, φροντίζουν το μωρό χωρίς περιορισμούς και παίρνουν εξιτήριο νωρίτερα από ό,τι μετά από καισαρική. Ο θηλασμός ξεκινά συνήθως πιο εύκολα, γιατί δεν υπάρχει μετεγχειρητικός πόνος στην κοιλιά.

Η ουλή της προηγούμενης καισαρικής δεν χρειάζεται ειδική φροντίδα. Αν όμως εμφανίσετε πυρετό, έντονο πόνο στην κοιλιά ή αιμορραγία που αυξάνεται τις επόμενες ημέρες, επικοινωνήστε με τον γιατρό σας. Ένας επιτυχημένος VBAC αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες φυσιολογικού τοκετού και στις επόμενες κυήσεις.

Ερωτήσεις για τον μαιευτήρα σας πριν αποφασίσετε

• Τι δείχνουν τα πρακτικά της προηγούμενης καισαρικής για την τομή στη μήτρα;
• Ποιες είναι οι δικές μου πιθανότητες επιτυχίας με βάση το ιστορικό μου;
• Τι θα γίνει αν περάσω τις 40 εβδομάδες χωρίς συσπάσεις;
• Ποιο μαιευτήριο προτείνετε και τι διαθέτει για επείγουσα καισαρική;
• Σε ποια σημεία του τοκετού θα προτείνατε να σταματήσουμε την προσπάθεια;

Οι απαντήσεις σε αυτές τις ερωτήσεις μετατρέπουν μια γενική συζήτηση σε εξατομικευμένο σχέδιο, που μπορείτε να εμπιστευτείτε την ημέρα του τοκετού.

Συχνές Ερωτήσεις