Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών

Σύνδρομο Υπερδιέγερσης Ωοθηκών

Τι είναι το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών;

Το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών (Ovarian Hyper Stimulation Syndrome) είναι μια σοβαρή συστηματική επιπλοκή που οφείλεται στην κυκλοφορία αγγειοδραστικών παραγόντων που απελευθερώνονται από τις ωοθήκες μετά από πρωτόκολλα διέγερσης τους. Η παθοφυσιολογία του χαρακτηρίζεται από αυξημένη τριχοειδική διαπερατότητα που οδηγεί σε μεγάλη εξαγγείωση υγρών, απώλεια λευκωματούχων υγρών στο διάμεσο ιστό και διάχυτη ενδαγγειακή αφυδάτωση.

Η πλειοψηφία των σοβαρών ΣΥΩ εμφανίζεται μετά από IVF κύκλους, αλλά το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών μπορεί να συμβεί και μετά από κάθε μορφή πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας. Η επίπτωση του ΣΥΩ είναι μεγαλύτερη σε νεαρές γυναίκες όπως και σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες.

Διάγνωση & Διαφορική Διάγνωση

Η διάγνωση του συνδρόμου υπερδιέγερσης ωοθηκών βασίζεται στο ιστορικό, όπου η ασθενής αναφέρει πρωτόκολλο διέγερσης ωοθηκών, είτε με κλομιφαίνη, είτε με γοναδοτροπίνες και στην κλινική εικόνα που περιλαμβάνει:

• Έντονο κοιλιακό άλγος και διάταση
• Ναυτία και εμετούς
• Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει:
• Επιπλοκές κύστης ωοθήκης (συστροφή, αιμορραγία)
• Πυελική φλεγμονή
• Ενδοκοιλιακή αιμορραγία
• Έκτοπη κύηση

Ταξινόμηση Βαρύτητας του ΣΥΩ

Βαθμός & Συμπτώματα

Μέγεθος ωοθήκης < 8 εκ.

Μέτριο κοιλιακό άλγος
Ναυτία Εμετοί
Υπερηχογραφική ένδειξη ασκίτη

Μέγεθος ωοθήκης 8 – 12 εκ.

Ασκίτης και περιστασιακά υδροθώρακας
Ολιγουρία
Αιμοσυμπύκνωση (ΗΤ > 45%)
Υποπρωτεϊναιμία

Μέγεθος ωοθήκης > 12 εκ.

Ασκίτης υπό τάση ή εκσεσημασμένος υδροθώρακας
Αιματοκρίτης > 55%
Λευκοκύτταρα > 25.000/ml
Ολιγουρία – Ανουρία
Θρομβοεμβολικό επεισόδιο

Τόσο η βαρύτητα όσο και η συχνότητα του συνδρόμου επιβάλλουν την πρόληψη του αλλά και την έγκαιρη αντιμετώπισή του σε αρχικό στάδιο.

Ποια είναι η κατάλληλη πρόληψη;

1. Εξατομικευμένο πρωτόκολλο διέγερσης (ειδικά σε γυναίκες με ΣΠΩ όπως και σε γυναίκες με ιστορικό ΣΥΩ)
2. Ρύθμιση δόσης λήψης γοναδοτροπινών και σταθεροποίηση τιμών μέτρησης Ε2
3. Προληπτική χορήσηση λευκωματίνης κατά την λήψη των ωοθηλακίων
4. Κρυοσυντήρηση εμβρύων και εμβρυομεταφορά σε επόμενο κύκλο

Ποια η θεραπεία για άμεση αντιμετώπιση;

Α. ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ – ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΣΘΕΝΗΣ

Η αντιμετώπιση ασθενούς με ΣΥΩ σε εξωτερική βάση αφορά την ήπια και μέτρια μορφή του συνδρόμου:

Ανάπαυση και ολιγοήμερη αποχή από εργασία – δραστηριότητες.

Για την αναλγησία και ανακούφιση της πυελικής δυσφορίας είναι ενδεδειγμένη η χρήση παρακεταμόλης ή κωδεΐνης. Η πρόσληψη υγρών θα πρέπει να είναι λογική και να τηρείται ισοζύγιο υγρών. Πρέπει να αποθαρρύνεται η λήψη μεγάλων ποσοτήτων υγρών. Η έντονη άσκηση και η σεξουαλική επαφή θα πρέπει να αποφεύγονται, για τον κίνδυνο συστροφής ή τραυματισμού των υπερδιεγερμένων ωοθηκών. Για την ωχρινική υποστήριξη ενδείκνυται η συνέχιση της προγεστερόνης, αλλά αντενδείκνυται η χρήση hCG.

Ο υπερηχογραφικός έλεγχος για την εκτίμηση του μεγέθους των ωοθηκώνκαι της παρουσίας ασκίτη είναι απαραίτητος. Ο εργαστηριακός έλεγχος που θα τεκμηριώσει την βαρύτητα περιλαμβάνει:

Αιματοκρίτη /αιμοσφαιρίνη, Κρεατινίνη αίματος, Ηλεκτρολύτες και Ηπατικούς δείκτες

Οι τιμές αυτές θα χρησιμοποιηθούν σε σειριακές μετρήσεις για την εκτίμηση της πορείας της κατάστασης. Ο έλεγχος επαναλαμβάνεται κάθε 2 – 3 ημέρες.

Ο έλεγχος επισπεύδεται σε περιπτώσεις που η ασθενής αναπτύξει:

• Επιδείνωση του κοιλιακού άλγους
• Αύξηση της κοιλιακής διάτασης
• Αίσθημα δύσπνοιας
• Μείωση της διούρησης

Β. ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΗ – ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΑΣΘΕΝΗΣ

Οι γυναίκες με σοβαρές μορφές του συνδρόμου πρέπει να εισάγονται και να αντιμετωπίζονται ενδονοσοκομειακά. Επίσης, γυναίκες με μέτριο ΣΥΩ που δεν μπορούν να ελέγξουν τα συμπτώματά τους με θεραπεία από το στόμα, πρέπει να εισάγονται, καθώς και γυναίκες στις οποίες για οποιονδήποτε λόγο δεν μπορεί να διασφαλιστεί η συνεχής και συστηματική παρακολούθηση.

Συμπτωματική Αγωγή

• Καταγραφή ζωτικών σημείων συστηματικά ανά ω4ωρο και ισοζύγιο υγρών.
• Έλεγχος βάρους σώματος και περιμέτρου κοιλιάς
• Αιματολογικός – Βιοχημικός Έλεγχος ( αιματοκρίτης, λευκά αιμοσφαίρια, αιμοπετάλια, χρόνος προθρομβίνης, χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης)
• Υπερηχογραφικός Έλεγχος
• Αναλγησία με παρακεταμόλη και αν χρειαστεί οπιούχα από το στόμα ή παρεντερικά.
• Ενδοφλέβια ενυδάτωση.
• Χορήγηση αντιεμετικών που δεν αντενδείκνυνται σε ενδεχόμενη αρχόμενη κύηση, όπως η μετοκλοπραμίδη (Primperan)
• Προληπτική χορήγηση υποδόριας ηπαρίνης για την αποφυγή – πρόληψη θρόμβωσης.

Η αντιμετώπιση του ΣΥΩ είναι απόλυτα υποστηρικτική, μέχρι η κατάσταση να υποστραφεί. Η συμπωματική αγωγή είναι σημαντική, ειδικά για το κοιλιακό άλγος και τη ναυτία. Η ναυτία συνήθως οφείλεται στη συσσώρευση του ασκιτικού υγρού και ως εκ τούτου μέτρα που στοχεύουν στη μείωση της κοιλιακής διάτασης παρέχουν ανακούφιση από τη ναυτία.

Σε περίπτωση σταδίου 4-5 του συνδρόμου απαιτείται άμεσα εισαγωγή σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Οι διαταραχές της νεφρικής λειτουργίας αντιμετωπίζονται με ντοπαμίνη και κατά περίπτωση με πιθανή αιμοκάθαρση, η αναπνευστική δυσχέρεια με άμεση θωρακοκέντηση και σύνδεση σε αναπνευστήρα και τα θρομβοεμβολικά επεισόδια με συστηματική αντιπηκτική αγωγή. H επιδείνωση του ΣYΩ μετά την εμφύτευση αποτελεί πάντα μία πιθανότητα και δε θα πρέπει να εφησυχάσουμε εξαιτίας της παροδικά βελτιωμένης κλινικής εικόνας μετά την ωοθηκική διέγερση. Τέλος, ο τερματισμός της αρχόμενης κύησης στις πολύ σοβαρές περιπτώσεις του συνδρόμου αποτελεί πάντα την ύστατη επιλογή θεραπευτικά.

Γιατί εμφανίζεται το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών

Κατά τη διέγερση αναπτύσσονται πολλά ωοθυλάκια ταυτόχρονα. Μετά την ένεση πυροδότησης με hCG, τα ωοθυλάκια αυτά παράγουν ουσίες που κάνουν τα αιμοφόρα αγγεία πιο «διαπερατά». Η σημαντικότερη από αυτές είναι ένας αυξητικός παράγοντας του ενδοθηλίου των αγγείων, γνωστός ως VEGF. Το αποτέλεσμα είναι ότι υγρό διαφεύγει από τα αγγεία προς την κοιλιά και, σε σοβαρές περιπτώσεις, προς τον θώρακα.

Η hCG είναι το «κλειδί» του συνδρόμου. Γι’ αυτό διακρίνονται δύο μορφές:

• Πρώιμη υπερδιέγερση: εμφανίζεται μέσα στις πρώτες ημέρες μετά την ένεση πυροδότησης και σχετίζεται με την απόκριση των ωοθηκών.
• Όψιμη υπερδιέγερση: εμφανίζεται αργότερα, συνήθως όταν υπάρχει κύηση, επειδή η hCG που παράγει το έμβρυο διατηρεί ή επιδεινώνει την κατάσταση. Τείνει να διαρκεί περισσότερο.

Αυτή η γνώση εξηγεί και τις στρατηγικές πρόληψης: λιγότερη hCG, αντικατάσταση της πυροδότησης με άλλο φάρμακο ή αναβολή της εγκυμοσύνης με κατάψυξη των εμβρύων.

Ποιοι παράγοντες κινδύνου ελέγχονται πριν από τη διέγερση

Η πρόληψη ξεκινά πριν από την πρώτη ένεση. Ο ιατρός εκτιμά τον κίνδυνο με βάση:

• Υψηλή αντιμυλλέρειο ορμόνη και μεγάλο αριθμό μικρών ωοθυλακίων στο υπερηχογράφημα. Περισσότερα για την αντιμυλλέρειο ορμόνη AMH και τι δείχνει.
• Πολυκυστικές ωοθήκες, η πιο συχνή κατάσταση υψηλού κινδύνου.
• Νεαρή ηλικία και χαμηλό σωματικό βάρος.
• Προηγούμενο επεισόδιο υπερδιέγερσης ή έντονη απόκριση σε προηγούμενο κύκλο.

Κατά τη διάρκεια της διέγερσης, ο κίνδυνος επανεκτιμάται με κάθε υπερηχογράφημα. Πολύ μεγάλος αριθμός αναπτυσσόμενων ωοθυλακίων ή απότομη άνοδος της οιστραδιόλης οδηγούν σε αλλαγή του σχεδίου πριν από την πυροδότηση.

Σύγχρονες στρατηγικές που έκαναν τη σοβαρή μορφή σπάνια

Τα τελευταία χρόνια η σοβαρή υπερδιέγερση έχει γίνει σπάνια σε κέντρα που εφαρμόζουν συστηματικά μέτρα πρόληψης:

• Πρωτόκολλο ανταγωνιστή GnRH: επιτρέπει να γίνει η ωρίμανση των ωαρίων με αγωνιστή GnRH αντί για hCG. Ο αγωνιστής έχει πολύ μικρότερη διάρκεια δράσης, οπότε ο κίνδυνος μειώνεται δραστικά.
• Κατάψυξη όλων των εμβρύων: χωρίς εγκυμοσύνη στον ίδιο κύκλο, δεν υπάρχει η hCG του εμβρύου που θα συντηρούσε το σύνδρομο. Η μεταφορά γίνεται σε επόμενο κύκλο, όταν οι ωοθήκες έχουν επανέλθει.
• Χαμηλότερες δόσεις φαρμάκων σε γυναίκες υψηλού κινδύνου, με στόχο επαρκή και όχι μέγιστο αριθμό ωαρίων. Σε ορισμένες περιπτώσεις εξετάζεται και η mini IVF.
• Καβεργολίνη: φάρμακο που μειώνει τη δράση του VEGF και χορηγείται για λίγες ημέρες μετά την πυροδότηση σε επιλεγμένες γυναίκες.
• Μετφορμίνη: σε ορισμένες γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο.

Κανένα μέτρο δεν μηδενίζει τον κίνδυνο. Ο συνδυασμός τους όμως έχει αλλάξει ουσιαστικά την εικόνα της επιπλοκής.

Τι να παρακολουθείτε στο σπίτι μετά την ωοληψία

Οι περισσότερες γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο παρακολουθούνται στο σπίτι, με απλές μετρήσεις που δίνουν πολύτιμη πληροφορία στην ιατρική ομάδα:

• Βάρος κάθε πρωί, με την ίδια ζυγαριά και πριν από το πρωινό. Αύξηση πάνω από ένα κιλό μέσα σε 24 ώρες χρειάζεται ενημέρωση.
• Περίμετρος κοιλιάς στο ύψος του ομφαλού, κάθε ημέρα την ίδια ώρα.
• Ποσότητα ούρων: αν ουρείτε σαφώς λιγότερο από ό,τι συνήθως, παρά το ότι πίνετε, ενημερώστε άμεσα.
• Υγρά: πίνετε σύμφωνα με τη δίψα σας, χωρίς να πιέζεστε να πιείτε μεγάλες ποσότητες νερού. Ρόφημα με ηλεκτρολύτες μπορεί να βοηθήσει, αν σας το συστήσει ο ιατρός.

Σημάδια που απαιτούν άμεση επικοινωνία

• Δύσπνοια ή δυσκολία να ξαπλώσετε ανάσκελα.
• Έντονος πόνος στην κοιλιά που επιδεινώνεται.
• Εμετοί που δεν σας επιτρέπουν να κρατήσετε υγρά.
• Πολύ λίγα ή σκουρόχρωμα ούρα για πάνω από 12 ώρες.
• Πόνος ή πρήξιμο στη γάμπα, ή πόνος στο στήθος.
• Ζάλη ή αίσθημα λιποθυμίας.

Καθημερινή ζωή με ήπια μορφή υπερδιέγερσης

Η ήπια μορφή είναι ενοχλητική αλλά συνήθως ακίνδυνη και υποχωρεί από μόνη της. Κάποιες πρακτικές συμβουλές κάνουν τις ημέρες πιο εύκολες:

• Κινηθείτε ήπια. Το περπάτημα μέσα στο σπίτι βοηθά να μειωθεί ο κίνδυνος θρόμβωσης. Η απόλυτη κατάκλιση δεν συστήνεται.
• Αποφύγετε την έντονη άσκηση, τα άλματα και τις απότομες στροφές του σώματος, γιατί οι διογκωμένες ωοθήκες μπορεί να συστραφούν.
• Για τον πόνο προτιμήστε παρακεταμόλη. Μη χρησιμοποιήσετε αντιφλεγμονώδη, όπως η ιβουπροφαίνη, χωρίς οδηγία, γιατί μπορεί να επιβαρύνουν τα νεφρά σε αυτή την κατάσταση.
• Φάτε μικρά και συχνά γεύματα, πλούσια σε πρωτεΐνη, που είναι πιο εύκολα ανεκτά όταν η κοιλιά είναι φουσκωμένη.
• Φορέστε άνετα ρούχα χωρίς πίεση στην κοιλιά.
• Αποφύγετε τη σεξουαλική επαφή μέχρι να υποχωρήσουν τα συμπτώματα.

Υπερδιέγερση και εγκυμοσύνη

Αν η μεταφορά εμβρύου έγινε στον ίδιο κύκλο και επιτευχθεί κύηση, τα συμπτώματα μπορεί να επιμείνουν ή να επανεμφανιστούν, επειδή η hCG της εγκυμοσύνης τροφοδοτεί το σύνδρομο. Αυτό δεν σημαίνει ότι η κύηση κινδυνεύει. Οι περισσότερες εγκυμοσύνες συνεχίζονται κανονικά.

Χρειάζεται όμως στενότερη παρακολούθηση τις πρώτες εβδομάδες, με εξετάσεις αίματος και υπερηχογραφήματα, και συχνά προληπτική αντιπηκτική αγωγή για όσο διάστημα κρίνει ο ιατρός. Οι ωοθήκες επανέρχονται σταδιακά στο φυσιολογικό τους μέγεθος μέσα στο πρώτο τρίμηνο.

Αν κατά τη διάρκεια της κύησης εμφανίσετε ξανά φούσκωμα, δύσπνοια ή μείωση των ούρων, μην περιμένετε το προγραμματισμένο ραντεβού. Η όψιμη μορφή μπορεί να εξελιχθεί πιο αργά, αλλά και πιο παρατεταμένα, και η έγκαιρη αξιολόγηση με εξετάσεις αίματος και υπερηχογράφημα καθορίζει αν αρκεί η παρακολούθηση στο σπίτι ή χρειάζεται εισαγωγή.

Θρόμβωση: η επιπλοκή που χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή

Όταν υγρό διαφεύγει από τα αγγεία, το αίμα γίνεται πιο «πυκνό». Σε συνδυασμό με τα υψηλά επίπεδα οιστρογόνων και τη μειωμένη κινητικότητα, αυξάνεται ο κίνδυνος θρόμβωσης, που μπορεί να εμφανιστεί ακόμη και εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Μια ασυνήθιστη ιδιαιτερότητα είναι ότι οι θρόμβοι μπορεί να σχηματιστούν και σε φλέβες των χεριών ή του λαιμού, όχι μόνο στα πόδια.

• Η ήπια κίνηση και η επαρκής ενυδάτωση βοηθούν στην πρόληψη.
• Σε μέτρια ή σοβαρή μορφή, και ιδίως όταν υπάρχει κύηση, χορηγείται συχνά ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.
• Πόνος ή πρήξιμο σε άκρο, στον λαιμό ή στο χέρι, πόνος στο στήθος ή ξαφνική δύσπνοια χρειάζονται άμεση εκτίμηση.

Πότε μπορείτε να προσπαθήσετε ξανά

Μετά από ένα επεισόδιο, το σώμα χρειάζεται χρόνο να ανακάμψει. Συνήθως η επόμενη περίοδος έρχεται κανονικά και οι ωοθήκες επιστρέφουν στο φυσιολογικό τους μέγεθος μέσα σε λίγες εβδομάδες. Η μεταφορά κατεψυγμένου εμβρύου προγραμματίζεται αφού επιβεβαιωθεί με υπερηχογράφημα ότι δεν υπάρχουν διογκωμένες ωοθήκες ή υγρό στην κοιλιά.

Αν χρειαστεί νέα διέγερση στο μέλλον, η εμπειρία του προηγούμενου κύκλου αξιοποιείται για να σχεδιαστεί ένα ηπιότερο, ασφαλέστερο πρωτόκολλο. Μια ανοιχτή συζήτηση με την ομάδα σας για το τι συνέβη βοηθά και ψυχολογικά, γιατί πολλές γυναίκες φοβούνται να ξεκινήσουν ξανά.

Συχνές Ερωτήσεις