Περίδεση Τραχήλου (Cervical Cerclage)

Περίδεση Τραχήλου (Cervical Cerclage)

Τι είναι η περίδεση τραχήλου (Cervical Cerclage);

Η περίδεση τραχήλου είναι μια επέμβαση κατά την οποία ένα ράμμα τοποθετείται περιμετρικά του τραχήλου (κατώτερο τμήμα της μήτρας). Συνήθως πραγματοποιείται μεταξύ 12ης και 24ης εβδομάδας κύησης, παρόλα αυτά περιστασιακά μπορεί να τοποθετηθεί και σε επόμενα στάδια της εγκυμοσύνης.

Για ποιο λόγο πραγματοποιείται;

Νεογνά που γεννιούνται πρόωρα (πριν τη συμπλήρωση 37 εβδομάδων) έχουν αυξημένο κίνδυνο για βραχυπρόθεσμα και μακροπρόθεσμα προβλήματα υγείας.

Υπάρχουν πολλοί λόγοι που μπορούν να οδηγήσουν σε πρόωρο τοκετό. Ένας από αυτούς είναι η πρόωρη βράχυνση και διαστολή του τραχήλου (ανεπάρκεια τραχήλου). Η περίδεση τραχήλου μπορεί να βοηθήσει ώστε αυτό να αποφευχθεί.

Ομάδα εγκύων υψηλού κινδύνου που χρήζει ειδικής παρακολούθησης από τα αρχικά στάδια της κύησης είναι οι εγκυμονούσες που:

• Έχουν ιστορικό αποβολής μετά τη 16η εβδομάδα κύησης
• Έχουν ιστορικό πρόωρου τοκετού πριν από την 34η εβδομάδα κύησης
• Έχουν ιστορικό πρόωρης ρήξης εμβρυϊκών υμένων πριν την 37η εβδομάδα κύησης
• Έχουν ιστορικό επέμβασης στον τράχηλο (π.χ. LLETZ λόγω παθολογικού τεστ ΠΑΠ)

Εάν σε κάποιες από τις παραπάνω περιπτώσεις το μήκος του τραχήλου μετρηθεί στον κολπικό υπερηχογραφικό μικρότερο των 25 mm, τότε μπορεί να γίνει σύσταση για:

• Περίδεση τραχήλου
• Θεραπεία με χορήγηση κολπικών υπόθετων προγεστερόνης
• Συνδυασμός των δύο παραπάνω επιλογών
• Συστηματική παρακολούθηση του μήκους του τραχήλου

Υπάρχουν περιπτώσεις που δεν συστήνεται η περίδεση τραχήλου;

Υπάρχουν περιπτώσεις που τα ωφέλη από μια ενδεχόμενη περίδεση τραχήλου δεν υπερτερούν έναντι των πιθανών κινδύνων. Τέτοιες καταστάσεις μπορεί να είναι:

• Σημεία πιθανής λοίμωξης
• Ενεργή κολπική αιμορραγία
• Συσπάσεις μήτρας
• Ρήξη εμβρυϊκών μεμβρανών

Πώς πραγματοποιείται η περίδεση τραχήλου

Η περίδεση τραχήλου πραγματοποιείται κολπικά, στο χειρουργείο, με ραχιαία αναισθησία. Αρχικά προχωρούμε στην κένωση της ουροδόχου κύστης από τα ούρα. Έπειτα με τη χρήση του κολποδιαστολέα επιτυγχάνεται άμεση όραση του τραχήλου, ο οποίος εν συνεχεία συγκρατείται με τη χρήση ειδικού χειρουργικού εργαλείου και τοποθετείται ένα ράμμα γύρω αυτού. Με τον τρόπο αυτό το τραχηλικό κανάλι συγκρατείται κλειστό.

Η διάρκεια του χειρουργείου συνήθως δεν ξεπερνά τα 30 λεπτά. Ενδέχεται να χορηγηθεί ήπια αναλγησία μετά το χειρουργείο και μπορείτε να επιστρέψετε σπίτι την ίδια ημέρα.

Τι είναι η κοιλιακή περίδεση τραχήλου;

Η περίδεση τραχήλου μπορεί να πραγματοποιηθεί όχι μόνο διακολπικά αλλά και διακοιλιακά. Αυτή η μέθοδος σπάνια χρησιμοποιείται και συνήθως προτιμάται στις γυναίκες που η κολπική περίδεση απέτυχε στο παρελθόν.

Η κοιλιακή περίδεση μπορεί να πραγματοποιηθεί πριν την εγκυμοσύνη ή κατά τα πρώτα της στάδια. Μπορεί να γίνει λαπαροσκοπικά ή με τομή στη κοιλιά.

Στην περίπτωση διακοιλιακής περίδεσης τραχήλου, το ράμμα δεν αφαιρείται και η γέννηση του νεογνού πραγματοποιείται με καισαρική.

Τι είναι η επείγουσα περίδεση τραχήλου (Rescue Cerclage);

Μερικές φορές η περίδεση τραχήλου συστήνεται ως επείγουσα διασωστική επέμβαση αφού η ανώδυνη διαστολή τραχήλου έχει ήδη ξεκινήσει. Αυτό αποτελεί την έσχατη λύση για να αποφευχθεί μια αποβολή ή ένας πρόωρος τοκετός. Αυτού του είδους η επέμβαση έχει υψηλό κίνδυνο αποτυχίας.

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι της περίδεσης τραχήλου;

Οι κίνδυνοι περιλαμβάνουν:

• Αιμορραγία
• Πιθανότητα λοίμωξης
• Τραυματισμός ουροδόχου κύστης
• Τραυματισμός τραχήλου
• Πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων

Η περίδεση τραχήλου δεν είναι πάντα επιτυχής και δεν αποτρέπει πάντα μια αποβολή ή τον πρόωρο τοκετό.

Η διακολπική περίδεση δεν αυξάνει την πιθανότητα να υποβληθείτε σε καισαρική.

Τι να περιμένω μετά την τοποθέτηση του ράμματος;

Μετά την περίδεση του τραχήλου ίσως έχετε ήπια κολπική αιμορραγία ή καφεοειδείς εκκρίσεις για μία με δύο ημέρες. Ακινησία ή καθήλωση στο κρεβάτι ΔΕΝ προτείνεται. Σεξουαλική επαφή επιτρέπεται μετά από την πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων.

Υπάρχει κάτι που θα πρέπει να με κάνει να ανησυχήσω μετά το χειρουργείο;

Ανησυχία πρέπει να σας εγείρει οτιδήποτε από τα παρακάτω:

• Συσπάσεις ή έντονος κοιλιακός πόνος
• Βαριά κολπική αιμορραγία
• Ρήξη εμβρυϊκών υμένων
• Δύσοσμες ή πρασινωπές κολπικές εκκρίσεις

Πότε και πως αφαιρείται το ράμμα από τον τράχηλο;

Το ράμμα αφαιρείται στην κλινική μεταξύ 36ης και 37ης εβδομάδας κύησης, εκτός εάν ο τοκετός ξεκινήσει νωρίτερα.

Υπό κανονικές συνθήκες δεν απαιτείται η χρήση αναισθητικού. Τοποθετείται αρχικά ο κολποδιαστολέας, εντοπίζεται το ράμμα, κόβεται και αφαιρείται.

Συνήθως διαρκεί λίγα λεπτά και ίσως νιώσετε ελάχιστη ενόχληση. Ενδεχομένως να παρατηρήσετε πολύ μικρή κολπική αιμορραγία η οποία υποχωρεί σε ένα 24ωρο, αλλά ίσως οι καφεοειδείς εκκρίσεις να επιμείνουν περισσότερο.

Εάν ξεκινήσουν συσπάσεις ενώ το ράμμα είναι ακόμα στον τράχηλο, ΠΡΕΠΕΙ να μεταβείτε επειγόντως στην κλινική για την άμεση αφαίρεση του, προτού προκληθεί βλάβη στον τράχηλο.

Εάν συμβεί πρόωρη ρήξη εμβρυϊκών υμένων χωρίς να ξεκινήσει τοκετός ενώ το ράμμα βρίσκεται ακόμα στον τράχηλο, συνήθως αυτό αφαιρείται λόγω το υψηλού κινδύνου λοίμωξης.

Οι τρεις ενδείξεις για περίδεση τραχήλου

Οι διεθνείς οδηγίες, όπως του RCOG, χωρίζουν την περίδεση τραχήλου σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με το τι την υπαγορεύει. Η κατηγορία καθορίζει και τον χρόνο της επέμβασης.

Περίδεση με βάση το ιστορικό

Προτείνεται σε γυναίκες με τρεις ή περισσότερες προηγούμενες αποβολές δευτέρου τριμήνου ή πολύ πρόωρους τοκετούς, όπου δεν βρέθηκε άλλη αιτία. Γίνεται προληπτικά, συνήθως στις 12 με 14 εβδομάδες, αφού ολοκληρωθεί ο έλεγχος του πρώτου τριμήνου.

Περίδεση με βάση το υπερηχογράφημα

Αφορά γυναίκες με ιστορικό αυτόματου πρόωρου τοκετού ή αποβολής δευτέρου τριμήνου, στις οποίες το μήκος του τραχήλου μετριέται τακτικά από τη 14η με 16η εβδομάδα. Αν πέσει στα 25 χιλιοστά ή λιγότερο πριν από την 24η εβδομάδα, προτείνεται περίδεση.

Περίδεση με βάση την κλινική εξέταση

Είναι η επείγουσα περίδεση, όταν ο τράχηλος έχει ήδη αρχίσει να ανοίγει χωρίς πόνο και οι υμένες φαίνονται στο στόμιο. Η απόφαση παίρνεται εξατομικευμένα, αφού αποκλειστούν λοίμωξη και συσπάσεις.

Η πρώτη κατηγορία είναι προγραμματισμένη και ήρεμη. Η τρίτη είναι αγώνας με τον χρόνο. Γι’ αυτό η έγκαιρη παρακολούθηση των γυναικών με ιστορικό έχει τόση σημασία.

Περίδεση τραχήλου ή προγεστερόνη: πώς γίνεται η επιλογή

Η περίδεση δεν είναι η μόνη θεραπεία για τον βραχύ τράχηλο. Η κολπική προγεστερόνη έχει αποδειχθεί αποτελεσματική και σε πολλές περιπτώσεις είναι η πρώτη επιλογή. Η απόφαση εξαρτάται κυρίως από το ιστορικό σας:

• Βραχύς τράχηλος που βρέθηκε τυχαία, χωρίς ιστορικό πρόωρου τοκετού: συνήθως ξεκινά κολπική προγεστερόνη. Ο βραχύς τράχηλος εντοπίζεται συχνά στη μέτρηση που γίνεται στο υπερηχογράφημα Β επιπέδου.
• Βραχύς τράχηλος με ιστορικό πρόωρου τοκετού ή αποβολής δευτέρου τριμήνου: τόσο η περίδεση όσο και η προγεστερόνη είναι αποδεκτές επιλογές και συζητούνται μαζί σας.
• Δίδυμη κύηση: η προληπτική περίδεση δεν συστήνεται, γιατί δεν έχει αποδειχθεί ότι βοηθά και μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις με πολύ βραχύ ή ανοιχτό τράχηλο, η απόφαση είναι εξατομικευμένη.

Μερικές φορές οι δύο θεραπείες συνδυάζονται. Δεν υπάρχει μία λύση για όλες. Ζητήστε από τον γιατρό σας να σας εξηγήσει γιατί προτείνει τη συγκεκριμένη επιλογή στη δική σας περίπτωση.

Τεχνικές κολπικής περίδεσης: McDonald και Shirodkar

Η κολπική περίδεση γίνεται κυρίως με δύο τεχνικές, που πήραν το όνομά τους από τους γιατρούς που τις περιέγραψαν.

• McDonald: το ράμμα περνά σαν «κορδόνι πουγκιού» γύρω από τον τράχηλο, στο σημείο όπου ο τράχηλος συναντά τον κόλπο. Είναι η απλούστερη και συχνότερη τεχνική και το ράμμα αφαιρείται εύκολα στο ιατρείο.
• Shirodkar: η ουροδόχος κύστη απωθείται ελαφρά προς τα πάνω, ώστε το ράμμα να τοποθετηθεί ψηλότερα, πιο κοντά στο εσωτερικό στόμιο του τραχήλου. Χρειάζεται περισσότερο χειρουργικό χειρισμό και η αφαίρεση μπορεί να απαιτεί αναισθησία.

Οι μελέτες δεν έχουν δείξει ξεκάθαρη υπεροχή της μίας τεχνικής έναντι της άλλης. Η επιλογή εξαρτάται από το μήκος και την ανατομία του τραχήλου, από προηγούμενες επεμβάσεις και από την εμπειρία του χειρουργού. Όταν η κολπική περίδεση έχει αποτύχει ή ο τράχηλος είναι πολύ βραχύς, π.χ. μετά από εκτεταμένη κωνοειδή εκτομή, συζητείται η κοιλιακή περίδεση, που σήμερα γίνεται συχνά με λαπαροσκόπηση.

Προετοιμασία πριν από την περίδεση τραχήλου

Μια προγραμματισμένη περίδεση προηγείται από μερικούς απλούς ελέγχους, ώστε η επέμβαση να γίνει με ασφάλεια:

• Υπερηχογράφημα: επιβεβαιώνεται ότι η κύηση εξελίσσεται φυσιολογικά. Στην περίδεση με βάση το ιστορικό, η επέμβαση συνήθως προγραμματίζεται αφού γίνει ο έλεγχος της αυχενικής διαφάνειας.
• Καλλιέργεια κολπικού υγρού: αν υπάρχει λοίμωξη, θεραπεύεται πριν από την επέμβαση.
• Αιματολογικός έλεγχος και εκτίμηση αναισθησιολόγου: όπως σε κάθε μικρή επέμβαση.
• Νηστεία: συνήθως έξι ώρες για φαγητό, σύμφωνα με τις οδηγίες του αναισθησιολόγου.

Ενημερώστε για κάθε φάρμακο που παίρνετε, ιδίως για αντιπηκτικά ή ασπιρίνη. Αν έχετε συσπάσεις, πυρετό ή αιμορραγία την ημέρα πριν, τηλεφωνήστε. Η επέμβαση μπορεί να χρειαστεί αναβολή.

Η καθημερινότητα με το ράμμα στον τράχηλο

Η περίδεση δεν μετατρέπει την κύηση σε «κύηση στο κρεβάτι». Οι περισσότερες γυναίκες συνεχίζουν τη ζωή τους με λίγες προσαρμογές:

• Εργασία: η γραφειακή δουλειά συνήθως συνεχίζεται. Εργασίες με βαριά σωματική καταπόνηση ή πολύωρη ορθοστασία συζητούνται με τον γιατρό.
• Άσκηση: το περπάτημα επιτρέπεται. Αποφεύγονται τρέξιμο, άλματα και άρση βάρους.
• Εκκρίσεις: μια αυξημένη, άοσμη κολπική έκκριση είναι συχνή με το ράμμα και δεν είναι ανησυχητική. Δύσοσμη ή πρασινωπή έκκριση χρειάζεται εξέταση.
• Ταξίδια: προτιμήστε προορισμούς κοντά σε μαιευτήριο, ιδίως μετά την 24η εβδομάδα.
• Παρακολούθηση: οι επισκέψεις γίνονται πιο τακτικά, με κλινική εξέταση και υπερηχογράφημα όποτε κρίνει ο γιατρός. Δείτε πώς οργανώνονται οι μαιευτικοί υπέρηχοι σε όλη την κύηση.

Περίδεση τραχήλου, τοκετός και επόμενη εγκυμοσύνη

Μετά την αφαίρεση του ράμματος στις 36 με 37 εβδομάδες, ο τράχηλος δεν ανοίγει απαραίτητα αμέσως. Πολλές γυναίκες γεννούν μέρες ή και εβδομάδες αργότερα, όταν ο τοκετός ξεκινήσει αυτόματα. Η κολπική περίδεση δεν αποκλείει τον φυσιολογικό τοκετό.

Στην κοιλιακή περίδεση η εικόνα είναι διαφορετική. Το ράμμα μένει στη θέση του και ο τοκετός γίνεται με καισαρική. Αν το ράμμα δεν αφαιρεθεί κατά την καισαρική, μπορεί να προστατεύσει και τις επόμενες κυήσεις.

Για την επόμενη εγκυμοσύνη, το σχέδιο εξαρτάται από το πώς εξελίχθηκε η τρέχουσα. Αν η κύηση έφτασε στο τέλος με περίδεση, συνήθως προτείνεται ξανά. Σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές, ο πλήρης έλεγχος πριν από την επόμενη κύηση βοηθά να ξεχωρίσει αν ο τράχηλος είναι η αιτία ή αν συνυπάρχουν άλλοι παράγοντες, όπως ορμονικοί, ανατομικοί ή ανοσολογικοί.

Συχνές παρανοήσεις για την περίδεση τραχήλου

• «Κάθε γυναίκα με βραχύ τράχηλο χρειάζεται ράμμα.» Όχι. Χωρίς ιστορικό πρόωρου τοκετού, η προγεστερόνη είναι συνήθως η πρώτη επιλογή.
• «Μετά την περίδεση πρέπει να μείνω ξαπλωμένη μέχρι τον τοκετό.» Η παρατεταμένη κατάκλιση δεν προλαμβάνει τον πρόωρο τοκετό και αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης και απώλειας μυϊκής μάζας.
• «Το ράμμα μπορεί να βλάψει το μωρό.» Το ράμμα τοποθετείται στον τράχηλο, μακριά από το έμβρυο και τον αμνιακό σάκο. Η επέμβαση δεν επηρεάζει την ανάπτυξη του μωρού.
• «Με το ράμμα δεν μπορώ να γεννήσω φυσιολογικά.» Μετά την αφαίρεση της κολπικής περίδεσης ο φυσιολογικός τοκετός είναι ο κανόνας. Καισαρική χρειάζεται μόνο στην κοιλιακή περίδεση ή για άλλους μαιευτικούς λόγους.
• «Αφού έγινε περίδεση, δεν υπάρχει πια κίνδυνος.» Η περίδεση μειώνει τον κίνδυνο, δεν τον μηδενίζει. Τα προειδοποιητικά σημάδια, όπως συσπάσεις, αιμορραγία ή διαρροή υγρού, χρειάζονται πάντα άμεση εκτίμηση.

Ερωτήσεις να κάνετε πριν από την περίδεση τραχήλου

• Σε ποια από τις τρεις κατηγορίες ενδείξεων ανήκει η δική μου περίπτωση;
• Ποια τεχνική προτείνετε και γιατί;
• Θα χρειαστώ και προγεστερόνη μετά την επέμβαση;
• Πόσο συχνά θα ελέγχεται ο τράχηλος από εδώ και πέρα;
• Ποια συμπτώματα σημαίνουν ότι πρέπει να έρθω αμέσως στο μαιευτήριο;
• Πού και πότε θα αφαιρεθεί το ράμμα;

Γράψτε τις απαντήσεις και κρατήστε τις μαζί με τα έγγραφα της κύησης, ώστε να τις έχετε διαθέσιμες σε οποιαδήποτε επείγουσα επίσκεψη.

Συχνές Ερωτήσεις