Εξωμήτρια κύηση, ευρέως γνωστή και ως έκτοπη κύηση, ονομάζεται η κύηση που συμβαίνει όταν το γονιμοποιημένο ωάριο εμφυτεύεται έξω από τη μήτρα. Περίπου 95% των έκτοπων κυήσεων αφορούν εμφύτευση του ωαρίου στους ωαγωγούς (τις σάλπιγγες). Σπάνια, το γονιμοποιημένο ωάριο εμφυτεύεται στην επιφάνεια της ωοθήκης, στον τράχηλο ή σε παρακείμενα όργανα, αλλά σε όλες αυτές τις έκτοπες (εξωμήτριες) θέσεις δεν είναι δυνατή η ανάπτυξη του εμβρύου και η εξέλιξη της κύησης. Η πλειονότητα των έκτοπων κυήσεων απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση ή, εάν διαγνωστούν έγκαιρα, είναι δυνατό να γίνει διακοπή της κύησης με φάρμακα. Η έγκαιρη αντιμετώπιση έχει κομβική σημασία για να μπορέσει να προβεί η γυναίκα σε μια φυσιολογική εγκυμοσύνη, εφόσον το επιθυμεί.
Ποια είναι τα συμπτώματα στην εξωμήτρια κύηση;
Τα συνήθη συμπτώματα και αντικειμενικά σημεία είναι η καθυστέρηση της εμμηνορρυσίας, το θετικό τεστ κύησης, η κολπική αιμορραγία, ο κοιλιακός πόνος και η λιποθυμία. Στα αρχικά στάδια, τα συμπτώματα είναι όμοια με εκείνα της φυσιολογικής κύησης, με συχνουρία, ναυτία και ευαισθησία στους μαστούς.
Ενδεικτικά, τα συνηθέστερα συμπτώματα της εξωμήτριας κύησης περιλαμβάνουν:
- Καθυστέρηση – Διακοπή της περιόδου
- Αίσθημα ναυτίας
- Τάση προς έμετο
- Κόπωση
- Πόνο, ευαισθησία ή πρήξιμο στο στήθος
- Συχνοουρία ή δυσκοιλιότητα
- Κολπικές εκκρίσεις
- Αυξημένη όσφρηση
- Διαφορές στην όρεξη και τη γεύση
Και συμπτώματα που δε συνάδουν με φυσιολογική εγκυμοσύνη, όπως:
- Κολπική αιμορραγία
- Πόνο στην κοιλιακή χώρα, χαμηλά στην κοιλιά
- Διάρροια και στομαχικές διαταραχές
- Πόνο κατά τη διάρκεια της αφόδευσης
- Πόνο στην πλάτη
- Γενικευμένο αίσθημα αδυναμίας
- Ίλιγγο
Πώς πραγματοποιείται η διάγνωση;
Σήμερα, η διάγνωση της εξωμήτριας (έκτοπης) κύησης γίνεται στις περισσότερες περιπτώσεις νωρίς με τη φυσική εξέταση, τον προσδιορισμό της β ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (human chorionic gonadotropin, β-hCG) στο αίμα ή στα ούρα και το υπερηχογράφημα. Σημαντικός στόχος είναι να έχουμε τη διάγνωση σε αρχικά στάδια έτσι ώστε να εφαρμοστεί έγκαιρα η κατάλληλη θεραπεία. Η ρήξη της έκτοπης κύησης μπορεί να συνοδεύεται από εσωτερική αιμορραγία, που απαιτεί επείγουσα χειρουργική επέμβαση.
Ποιοι είναι οι παράγοντες που συντελούν στην εμφάνιση εξωμήτριας κύησης;
Οι παράγοντες κινδύνου που αυξάνουν την πιθανότητα εξωμήτριας κύησης σε μια γυναίκα περιλαμβάνουν:
- Προηγηθείσα φλεγμονή ή λοίμωξη των ωαγωγών (φλεγμονώδη νόσο της πυέλου)
- Προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στους ωαγωγούς (αποκατάσταση βατότητας ωαγωγών μετά από επέμβαση στειροποίησης, εγχείρηση στους ωαγωγούς)
- Προηγηθείσα έκτοπη κύηση
- Ανεπιθύμητη σύλληψη παρά τη χρήση ενδομητρικού σπειράματος (σπιράλ) ή τη χρήση αντισυλληπτικών δισκίων που περιέχουν μόνο προγεστερόνη
Θεραπεία εξωμήτριας κύησης
Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν φαρμακευτική θεραπεία με μεθοτρεξάτη ή χειρουργική επέμβαση. Η έκτοπη κύηση συχνά διαγιγνώσκεται και αντιμετωπίζεται λαπαροσκοπικά (ελάχιστα επεμβατική μέθοδος). Εάν υπάρχει σοβαρή αιμορραγία ή αιμορραγία που ελέγχεται δύσκολα, μπορεί να χρειαστεί διάνοιξη της κοιλίας (λαπαροτομία) με τομή που γίνεται ακριβώς πάνω από τη γραμμή του τριχωτού του εφηβαίου.
Η β-χοριακή και ο υπέρηχος στη διάγνωση
Σε φυσιολογική ενδομήτρια κύηση, η β-hCG περίπου διπλασιάζεται κάθε 48 ώρες τις πρώτες εβδομάδες. Όταν ανεβαίνει αργά, μένει στάσιμη ή πέφτει, η κύηση δεν εξελίσσεται φυσιολογικά. Όταν η τιμή ξεπεράσει περίπου τις 1.500 με 2.000 mIU/ml και το διακολπικό υπερηχογράφημα δεν δείχνει σάκο μέσα στη μήτρα, η υποψία για εξωμήτρια είναι ισχυρή. Συχνά χρειάζονται δύο ή τρεις μετρήσεις και επαναληπτικός υπέρηχος πριν μπει οριστική διάγνωση. Η αναμονή αυτή είναι δύσκολη, αλλά αποτρέπει λάθη.
Πότε είναι επείγον
Καλέστε αμέσως τον γιατρό σας ή πηγαίνετε σε εφημερεύον μαιευτήριο αν έχετε θετικό τεστ εγκυμοσύνης και:
- ξαφνικό, δυνατό πόνο χαμηλά στην κοιλιά,
- πόνο στην άκρη του ώμου,
- ζάλη, ωχρότητα, λιποθυμικό επεισόδιο,
- έντονη κολπική αιμορραγία.
Τα σημάδια αυτά μπορεί να δείχνουν ρήξη της σάλπιγγας με εσωτερική αιμορραγία.
Οι θεραπευτικές επιλογές αναλυτικά
- Παρακολούθηση: σε επιλεγμένες γυναίκες χωρίς πόνο, με χαμηλή β-hCG που πέφτει μόνη της. Απαιτεί τακτικές μετρήσεις μέχρι να μηδενιστεί.
- Μεθοτρεξάτη: μία ενδομυϊκή ένεση που σταματά την ανάπτυξη του ιστού της κύησης. Ενδείκνυται όταν η γυναίκα είναι αιμοδυναμικά σταθερή, η β-hCG είναι σχετικά χαμηλή και δεν υπάρχει καρδιακή λειτουργία εμβρύου. Ακολουθούν μετρήσεις β-hCG για αρκετές εβδομάδες, και συστήνεται αντισύλληψη για τουλάχιστον τρεις μήνες.
- Λαπαροσκόπηση: αφαίρεση της σάλπιγγας (σαλπιγγεκτομή) ή, όταν η άλλη σάλπιγγα έχει βλάβη, διάνοιξη και αφαίρεση μόνο της κύησης (σαλπιγγοτομή).
Στις Rhesus αρνητικές γυναίκες χορηγείται anti-D ανοσοσφαιρίνη.
Εγκυμοσύνη μετά από εξωμήτρια
Οι περισσότερες γυναίκες αποκτούν αργότερα φυσιολογική εγκυμοσύνη, ακόμη και με μία σάλπιγγα. Ο κίνδυνος νέας εξωμήτριας είναι περίπου 10%, γι’ αυτό στην επόμενη κύηση γίνεται υπερηχογράφημα νωρίς, γύρω στην 6η εβδομάδα, για να επιβεβαιωθεί η θέση του σάκου. Αν οι σάλπιγγες έχουν σοβαρή βλάβη, η εξωσωματική γονιμοποίηση τις παρακάμπτει. Η βατότητά τους ελέγχεται με σαλπιγγογραφία.
Η απώλεια μιας εγκυμοσύνης, όσο νωρίς κι αν συμβεί, είναι απώλεια. Δώστε στον εαυτό σας χρόνο και ζητήστε υποστήριξη αν τη χρειάζεστε.
Κύηση άγνωστης εντόπισης: όταν ο υπέρηχος δεν δείχνει ακόμη πού είναι
Πολύ συχνά η πρώτη επίσκεψη δεν καταλήγει σε διάγνωση. Το τεστ είναι θετικό, όμως το διακολπικό υπερηχογράφημα δεν δείχνει σάκο ούτε μέσα ούτε έξω από τη μήτρα. Αυτό ονομάζεται κύηση άγνωστης εντόπισης και δεν σημαίνει απαραίτητα εξωμήτρια.
Υπάρχουν τρεις πιθανές εξηγήσεις:
- Πολύ πρώιμη φυσιολογική κύηση, που απλώς είναι ακόμη πολύ μικρή για να φανεί. Συμβαίνει συχνά όταν η ωορρηξία έγινε αργότερα από όσο υπολογίζατε.
- Κύηση που δεν εξελίσσεται και θα αποβληθεί αυτόματα.
- Εξωμήτρια κύηση που δεν είναι ακόμη ορατή.
Η απάντηση έρχεται με επαναληπτική μέτρηση της β-hCG σε 48 ώρες και νέο υπερηχογράφημα. Στο μεταξύ θα σας δοθούν σαφείς οδηγίες: αν εμφανίσετε έντονο πόνο, πόνο στον ώμο, ζάλη ή αυξημένη αιμορραγία, πηγαίνετε αμέσως σε εφημερεύον μαιευτήριο και μην περιμένετε το προγραμματισμένο ραντεβού.
Εξωμήτρια κύηση σε ασυνήθιστες θέσεις
Οι περισσότερες έκτοπες κυήσεις εντοπίζονται στη σάλπιγγα. Ένα μικρό ποσοστό όμως εμφυτεύεται αλλού, και αυτές οι μορφές χρειάζονται διαφορετική αντιμετώπιση, συχνά σε εξειδικευμένο κέντρο.
- Ενδοτοιχωματική (διάμεση) κύηση: στο σημείο όπου η σάλπιγγα μπαίνει στο τοίχωμα της μήτρας. Μπορεί να μεγαλώσει περισσότερο πριν δώσει συμπτώματα και η ρήξη της προκαλεί σοβαρή αιμορραγία.
- Κύηση στην ουλή καισαρικής: ο σάκος εμφυτεύεται στην παλιά τομή. Είναι όλο και συχνότερη λόγω της αύξησης των καισαρικών και διαγιγνώσκεται με προσεκτικό διακολπικό υπερηχογράφημα στις πρώτες εβδομάδες.
- Τραχηλική κύηση: στον τράχηλο της μήτρας, με κίνδυνο έντονης αιμορραγίας.
- Ωοθηκική ή κοιλιακή κύηση: πολύ σπάνιες μορφές.
- Ετερότοπη κύηση: ταυτόχρονη ενδομήτρια και εξωμήτρια κύηση. Είναι εξαιρετικά σπάνια στη φυσική σύλληψη, αλλά συχνότερη μετά από εξωσωματική γονιμοποίηση, ειδικά όταν μεταφέρονται περισσότερα από ένα έμβρυα.
Γι’ αυτό, γυναίκες με προηγούμενη καισαρική ή κύηση μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή χρειάζονται πρώιμο υπερηχογράφημα από έμπειρο γιατρό.
Μεθοτρεξάτη: τι να περιμένετε τις επόμενες εβδομάδες
Η φαρμακευτική αντιμετώπιση αποφεύγει το χειρουργείο, αλλά απαιτεί συνεργασία και υπομονή.
- Πόνος τις πρώτες ημέρες: ένας ήπιος πόνος χαμηλά στην κοιλιά είναι συχνός 2 με 3 ημέρες μετά την ένεση. Ο έντονος ή επιδεινούμενος πόνος όμως χρειάζεται άμεση εκτίμηση, γιατί μπορεί να σημαίνει ρήξη.
- Η β-hCG μπορεί αρχικά να ανέβει. Γι’ αυτό συγκρίνονται οι τιμές της 4ης και της 7ης ημέρας. Αν δεν πέφτουν αρκετά, μπορεί να χρειαστεί δεύτερη δόση ή χειρουργική αντιμετώπιση.
- Τι αποφεύγετε μέχρι να μηδενιστεί η β-hCG: αλκοόλ, συμπληρώματα με φυλλικό οξύ, αντιφλεγμονώδη παυσίπονα, έντονη άσκηση, σεξουαλικές επαφές και παρατεταμένη έκθεση στον ήλιο.
- Παρενέργειες: ναυτία, κόπωση, στοματικά έλκη. Συνήθως είναι ήπιες και παροδικές.
Η παρακολούθηση διαρκεί μέχρι η β-hCG να επιστρέψει σε αρνητικά επίπεδα, κάτι που μπορεί να πάρει αρκετές εβδομάδες.
Ανάρρωση μετά από χειρουργική αντιμετώπιση
Η λαπαροσκόπηση γίνεται με τρεις ή τέσσερις μικρές τομές και οι περισσότερες γυναίκες επιστρέφουν σπίτι την ίδια ή την επόμενη ημέρα. Τι είναι αναμενόμενο τις επόμενες ημέρες:
- Πόνος στους ώμους: οφείλεται στο αέριο που χρησιμοποιείται κατά την επέμβαση και υποχωρεί σε ένα με δύο εικοσιτετράωρα.
- Ελαφριά κολπική αιμορραγία για μερικές ημέρες.
- Κόπωση, που μπορεί να κρατήσει λίγο περισσότερο από τον σωματικό πόνο.
- Επιστροφή στην εργασία συνήθως σε μία με δύο εβδομάδες, ανάλογα με το είδος της δουλειάς.
Αν έγινε σαλπιγγοτομή, δηλαδή διατηρήθηκε η σάλπιγγα, χρειάζονται μετρήσεις β-hCG μέχρι να μηδενιστεί, γιατί σε ένα μικρό ποσοστό παραμένει ιστός κύησης. Μετά από σαλπιγγεκτομή συνήθως αρκεί ένα τεστ κύησης περίπου τρεις εβδομάδες αργότερα.
Επικοινωνήστε άμεσα αν εμφανίσετε πυρετό, κοκκινίλα ή υγρό από τις τομές, πόνο που αυξάνεται αντί να μειώνεται ή αιμορραγία μεγαλύτερη από περίοδο.
Μπορεί να προληφθεί η εξωμήτρια κύηση;
Δεν μπορεί να προληφθεί πλήρως, γιατί μια εξωμήτρια κύηση μπορεί να συμβεί και σε γυναίκες χωρίς κανέναν παράγοντα κινδύνου. Μπορείτε όμως να μειώσετε την πιθανότητα και, κυρίως, να εξασφαλίσετε έγκαιρη διάγνωση.
- Προστασία από σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα: τα χλαμύδια συχνά δεν δίνουν συμπτώματα, αλλά μπορούν να προκαλέσουν βλάβη στις σάλπιγγες. Ο έλεγχος και η έγκαιρη θεραπεία προστατεύουν τη μελλοντική γονιμότητα.
- Διακοπή καπνίσματος: το κάπνισμα επηρεάζει την κινητικότητα των σαλπίγγων και συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο.
- Πρώιμο υπερηχογράφημα γύρω στην 6η εβδομάδα για όσες έχουν ιστορικό εξωμήτριας, επέμβαση στις σάλπιγγες, ενδομητρίωση ή κύηση μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.
- Άμεσο τεστ κύησης αν καθυστερήσει η περίοδος ενώ έχετε σπιράλ ή μετά από απολίνωση σαλπίγγων. Οι μέθοδοι αυτές είναι πολύ αποτελεσματικές, όμως στη σπάνια περίπτωση σύλληψης η πιθανότητα να είναι εξωμήτρια είναι αυξημένη.
Ψυχολογική επεξεργασία της απώλειας
Η εξωμήτρια κύηση φέρνει διπλό σοκ: την απώλεια μιας εγκυμοσύνης και, συχνά, μια επείγουσα επέμβαση. Πολλές γυναίκες περιγράφουν θυμό, φόβο για το μέλλον ή ενοχή, ακόμη και όταν τίποτα δεν θα μπορούσε να είχε γίνει διαφορετικά. Μελέτες έχουν δείξει ότι ένα σημαντικό ποσοστό εμφανίζει συμπτώματα άγχους ή μετατραυματικού στρες τους επόμενους μήνες.
Δεν χρειάζεται να το περάσετε μόνη σας. Μιλήστε με τον σύντροφό σας, ζητήστε από τον γιατρό σας να σας εξηγήσει αναλυτικά τι συνέβη και τι σημαίνει για το μέλλον, και αναζητήστε υποστήριξη από ειδικό ψυχικής υγείας αν η στενοχώρια δεν υποχωρεί.
Καταστάσεις που μοιάζουν με εξωμήτρια κύηση
Ο πόνος χαμηλά στην κοιλιά με θετικό τεστ δεν οφείλεται πάντα σε εξωμήτρια. Ο γιατρός θα σκεφτεί και άλλες αιτίες, γι’ αυτό η διάγνωση δεν βασίζεται ποτέ μόνο στα συμπτώματα.
- Αποβολή σε εξέλιξη: αιμορραγία και κράμπες στη μέση της κοιλιάς.
- Κύστη ωχρού σωματίου: φυσιολογική κύστη της ωοθήκης στην αρχή της κύησης, που σπάνια μπορεί να ραγεί ή να προκαλέσει συστροφή.
- Ουρολοίμωξη ή πέτρα στα νεφρά: πόνος στο πλάι, κάψιμο στην ούρηση.
- Σκωληκοειδίτιδα: πόνος που ξεκινά γύρω από τον ομφαλό και μετακινείται κάτω δεξιά, συχνά με πυρετό.
Τι θα γίνει όταν φτάσετε στο μαιευτήριο
Η γνώση της διαδικασίας μειώνει το άγχος της αναμονής. Συνήθως:
- Μετρώνται η πίεση και οι σφύξεις, για να εκτιμηθεί αν υπάρχει εσωτερική αιμορραγία.
- Γίνεται αιμοληψία για β-hCG, αιμοσφαιρίνη και ομάδα αίματος με Rhesus.
- Ακολουθεί διακολπικό υπερηχογράφημα, που ψάχνει τον σάκο, ελέγχει τις ωοθήκες και εντοπίζει τυχόν υγρό ή αίμα στην κοιλιά.
- Αν είστε σταθερή και η διάγνωση είναι αβέβαιη, θα σας ζητηθεί επανέλεγχος σε 48 ώρες. Αν υπάρχουν σημεία ρήξης, η επέμβαση γίνεται άμεσα.
Μην φάτε ή πιείτε τίποτα μέχρι να σας εκτιμήσει γιατρός, σε περίπτωση που χρειαστεί αναισθησία, και πάρτε μαζί σας τα αποτελέσματα από προηγούμενες μετρήσεις β-hCG.
Για εξατομικευμένη εκτίμηση της περίπτωσής σας, κλείστε ραντεβού με τον Δρ. Παναγιώτη Πολύζο στο ιατρείο της Αθήνας ή του Βόλου.
Συχνές Ερωτήσεις
Μπορεί μια εξωμήτρια κύηση να προχωρήσει κανονικά;
Όχι. Εκτός μήτρας το έμβρυο δεν μπορεί να αναπτυχθεί, και η κύηση δεν μπορεί να μεταφερθεί στη μήτρα.
Είναι θετικό το τεστ εγκυμοσύνης στην εξωμήτρια;
Ναι. Το τεστ ανιχνεύει τη β-hCG, που παράγεται και στην εξωμήτρια κύηση, συνήθως σε χαμηλότερα επίπεδα.
Σε ποια εβδομάδα φαίνεται η εξωμήτρια;
Συνήθως διαγιγνώσκεται ανάμεσα στην 5η και την 8η εβδομάδα από την τελευταία περίοδο, με συνδυασμό β-hCG και διακολπικού υπερηχογραφήματος.
Πότε μπορώ να προσπαθήσω ξανά;
Μετά από χειρουργείο, συνήθως μετά από δύο κύκλους. Μετά από μεθοτρεξάτη, τουλάχιστον τρεις μήνες αργότερα, με λήψη φυλλικού οξέος.
Μπορώ να μείνω έγκυος με μία σάλπιγγα;
Ναι. Αν η άλλη σάλπιγγα είναι υγιής, οι πιθανότητες φυσικής σύλληψης μειώνονται μόνο λίγο.
Επηρεάζει η μεθοτρεξάτη τη μελλοντική γονιμότητα;
Τα διαθέσιμα δεδομένα δεν δείχνουν ότι η μεθοτρεξάτη για εξωμήτρια κύηση μειώνει το απόθεμα των ωοθηκών ή τις πιθανότητες μελλοντικής εγκυμοσύνης. Χρειάζεται όμως αναμονή τουλάχιστον τριών μηνών πριν από νέα προσπάθεια.
Μπορεί να συμβεί εξωμήτρια κύηση μετά από εξωσωματική;
Ναι, αν και η εμβρυομεταφορά γίνεται μέσα στη μήτρα, το έμβρυο μπορεί να μετακινηθεί προς τη σάλπιγγα. Γι’ αυτό μετά από θετικό τεστ σε εξωσωματική γίνονται μετρήσεις β-hCG και πρώιμο υπερηχογράφημα.
Πώς ξεχωρίζει ο πόνος της εξωμήτριας από τις κράμπες μιας φυσιολογικής κύησης;
Οι ήπιες κράμπες στη μέση της κοιλιάς είναι συχνές στις πρώτες εβδομάδες. Ο πόνος της εξωμήτριας είναι συνήθως στη μία πλευρά, επιμένει ή δυναμώνει, και μπορεί να συνοδεύεται από κηλίδωση, πόνο στον ώμο ή ζάλη. Σε κάθε αμφιβολία, χρειάζεται εξέταση.
Χρειάζεται anti-D μετά από εξωμήτρια κύηση;
Στις Rhesus αρνητικές γυναίκες που υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση χορηγείται anti-D ανοσοσφαιρίνη, για να προστατευτούν μελλοντικές κυήσεις. Για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση η σύσταση εξατομικεύεται.
Μπορεί μια εξωμήτρια κύηση να υποχωρήσει μόνη της;
Ναι, ένα μέρος των πρώιμων εξωμήτριων κυήσεων σταματά να εξελίσσεται και απορροφάται χωρίς θεραπεία. Αυτό ισχύει κυρίως όταν η β-hCG είναι χαμηλή και πέφτει σταθερά, και η γυναίκα δεν έχει πόνο. Ακόμη και τότε απαιτούνται τακτικές μετρήσεις μέχρι να μηδενιστεί, γιατί ο κίνδυνος ρήξης δεν μηδενίζεται.
Ποιοι άλλοι παράγοντες αυξάνουν τον κίνδυνο εξωμήτριας κύησης;
Εκτός από την προηγούμενη εξωμήτρια, τις λοιμώξεις και τις επεμβάσεις στις σάλπιγγες, ο κίνδυνος αυξάνεται με το κάπνισμα, την ηλικία άνω των 35 ετών, την ενδομητρίωση και τις κυήσεις μετά από υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Περίπου οι μισές γυναίκες όμως δεν έχουν κανέναν γνωστό παράγοντα κινδύνου.