Καθ’ έξιν αποβολές

Καθ’ έξιν αποβολές

Τι είναι οι καθ’ έξιν αποβολές;

Η απώλεια κύησης προκαλεί σωματικό και ψυχικό πόνο στα ζευγάρια, ειδικά όταν αυτό συμβαίνει επανειλλημένως (καθέξιν αποβολές) και σίγουρα χρειάζονται συμπαράσταση και ψυχολογική υποστήριξη τόσο από το περιβάλλον τους (οικογενειακό, φιλικό), όσο και από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό που έχει αναλάβει την φροντίδα τους.

Η αυτόματη απώλεια κύησης αποτελεί δυστυχώς συχνό φαινόμενο. Περίπου 15% των κλινικά εμφανών κυήσεων καταλήγουν σε αυτόματη αποβολή, ενώ ένας αρκετά μεγάλος αριθμός κυήσεων χάνεται πριν ακόμα γίνουν κλινικά εμφανείς.

Ιστορικά ο όρος καθ’έξιν αποβολές αφορά σε 2-3 συνεχόμενες απώλειες κύησης πριν τις 20 εβδομάδες, με συχνότητα 1 στις 300 κυήσεις και ποσοστό 1% – 2% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Αν και η οδηγία είναι να γίνεται ο σχετικός έλεγχος μετά την τρίτη αποβολή, στην πράξη πολλές φορές πρέπει να γίνεται ακόμα και μετά την πρώτη, ανάλογα με την περίπτωση.

Πως γίνεται ο έλεγχος των καθ’έξιν αποβολών;

Ο έλεγχος των καθ’έξιν αποβολών περιλαμβάνει την λήψη ενός λεπτομερούς ιστορικού, κλινική και υπερηχογραφική εξέταση καθώς και τον χρωμοσωμικό και ειδικό ιστοπαθολογικό έλεγχο του υλικού της αποβολής, ο οποίος θα αναδείξει ιστοπαθαλογικά ευρήματα που συνδέονται με συγκεκριμένα αίτια αποβολών.

(πχ ανοσολογικά, θρομβοφιλικά) και θα οδηγήσει στον περαιτέρω εργαστηριακό έλεγχο

Ποια τα αίτια για τις καθ’ έξιν αποβολές;

Η αιτιολογία των καθ’έξιν αποβολών είναι συνήθως πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει γενετικά αίτια, ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας, ενδοκρινικά αίτια, ανοσολογικά αίτια, θρομβοφιλικά αίτια, λοιμώξεις, περιβαλλοντικούς παράγοντες και άγνωστα αίτια.

Γενετικά αίτια

Περίπου 2% – 4% των καθ’έξιν αποβολών συνδέονται με ισοζυγισμένες χρωμοσωμικές ανωμαλίες των γονέων και ανάλογα με την ειδική διάγνωση (καρυότυπος ζεύγους) η θεραπεία/αντιμετώπιση περιλαμβάνει εξωσωματική γονιμοποίηση με προεμφυτευτικό γενετικό έλεγχο.

Ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας

10%-15% των καθ’έξιν αποβολών συνδέονται με ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας, η διάγνωση των οποίων γίνεται με υστεροσαλπιγγογραφία ή και υστεροσκόπηση και η θεραπεία/ αντιμετώπιση είναι χειρουργική.

Ενδοκρινικά αίτια

Περίπου 17%-20% των καθ’έξιν αποβολών συνδέονται με ενδοκρινικά αίτια (πχ σακχαρώδης διαβήτης, θυρεοειδοπάθειες κλπ), η διάγνωση των οποίων βασίζεται σε ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις και η θεραπεία/ αντιμετώπιση είναι φαρμακευτική.

Ανοσολογικά αίτια

Η κύηση αποτελεί ένα «ανοσολογικό παράδοξο» δεδομένου του οτι αν και το έμβρυο δεν είναι πανομοιότυπο με την μητέρα του, εκείνη δεν το απορρίπτει αλλά το προστατεύει μέσω πολύπλοκων ανοσολογικών μηχανισμών, πιθανές ανωμαλίες των οποίων σχετίζονται με μεμονωμένες ή και επαναλαμβανόμενες αποβολές. Η διάγνωση των ανοσολογικών αιτίων γίνεται με αιματολογικές εξετάσεις και ειδικό έλεγχο του υλικού της αποβολής, αρκετά εκ των οποίων αντιμετωπίζονται βελτιώνοντας τα ποσοστά γεννήσεων υγιών παιδιών.

Θρομβοφιλικά αίτια

Η θρομβοφιλία διακρίνεται σε κληρονομική (15% του πληθυσμού) και επίκτητη θρομβοφιλία ή και συδυασμό των δύο.

Η διάγνωση της θρομβοφιλίας γίνεται με ειδικές αιματολογικές εξετάσεις και η θεραπεία της είναι φαρμακευτική.

Λοιμώξεις

Ορισμένες λοιμώξεις (τοξόπλασμα,ερυθρά, κλπ) έχουν συσχετισθεί με μεμονωμένες αποβολές και ουσιαστικά όχι με καθ’έξιν αποβολές (0,2%-0,5%).

Περιβαλλοντικοί παράγοντες

Κατά καιρούς μεμονωμένες ή και καθ’έξιν αποβολές έχουν συνδεθεί με έκθεση σε διαφόρους βλαπτικούς παράγοντες. Σε κάθε περίπτωση οι έγκυες θα πρέπει να αποφεύγουν το κάπνισμα, το αλκοόλ και την καφείνη.

Ανεξήγητες καθ’έξιν αποβολές

20%-30% των καθ’έξιν αποβολών παραμένουν ανεξήγητες και αντιμετωπίζονται εμπειρικά.

Η πρόγνωση των καθ’έξιν αποβολών εξατομικεύεται ανά περίπτωση, εξαρτάται από τα αίτια και τον αριθμό των αποβολών και γενικά είναι ενθαρρυντική, αν ληφθεί υπ’όψιν οτι ακόμη και μετά 4 συνεχόμενες αποβολές η πιθανότητα επιτυχούς κύησης είναι 60%-65%.

Εδώ ίσως αξίζει να σημειώσουμε ότι αρκετά από τα αίτια των καθ’έξιν αποβολών, ιδιαίτερα αυτά που οδηγούν σε πρώιμες αποβολές, μπορεί να σχετίζονται αιτιολογικά με υπογονιμότητα και αποτυχημένες προσπάθειες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Στα πλαίσια του ελέγχου και της θεραπείας των αιτίων της υπογονιμότητας είναι σημαντική η συμβολή της ιστοπαθολογικής εξέτασης βιοψίας ενδομητρίου, η οποία λαμβάνεται κατά την διάρκεια διαγνωστικής υστεροσκόπησης.

Τέλος θα πρέπει να τονίσουμε ότι τόσο οι περιπτώσεις καθ’έξιν αποβολών όσο και οι περιπτώσεις υπογονιμότητας αποτελούν αντικείμενο περισσοτέρων της μιας ιατρικών ειδικοτήτων με ένα και μόνο σκοπό να δώσουν στα πραγματικά ταλαιπωρημένα ζευγάρια υγιή παιδιά!

Σε επαναλαμβανόμενες αποβολές λόγω χρωμοσωμικών ανωμαλιών, μπορεί να προταθεί εξωσωματική με προεμφυτευτικό έλεγχο των εμβρύων.

Καθ’ έξιν αποβολές: τι αλλάζει στις σύγχρονες οδηγίες

Παλαιότερα ο έλεγχος ξεκινούσε μετά από τρεις συνεχόμενες αποβολές. Οι πιο πρόσφατες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Ανθρώπινης Αναπαραγωγής (ESHRE) και του Βρετανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων Γυναικολόγων (RCOG) ορίζουν τις καθ’ έξιν αποβολές ως δύο ή περισσότερες απώλειες κύησης, χωρίς να απαιτείται να είναι διαδοχικές. Ο λόγος είναι απλός: τα ζευγάρια δεν χρειάζεται να βιώσουν μια τρίτη απώλεια για να πάρουν απαντήσεις.

Η δεύτερη μεγάλη αλλαγή αφορά το τι ελέγχουμε. Αντί για μια μεγάλη λίστα εξετάσεων «για σιγουριά», οι οδηγίες ξεχωρίζουν τις εξετάσεις που πράγματι αλλάζουν τη θεραπεία από εκείνες που απλώς αυξάνουν το κόστος και το άγχος. Ένα αποτέλεσμα χωρίς θεραπευτική συνέπεια δεν βοηθά το ζευγάρι.

Τρίτον, μετράει και η ηλικία. Η ηλικία της μητέρας είναι ο ισχυρότερος γνωστός παράγοντας κινδύνου, γιατί με τα χρόνια αυξάνεται το ποσοστό ωαρίων με χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Γι’ αυτό σε γυναίκες άνω των 35 ο έλεγχος δεν πρέπει να καθυστερεί.

Ποιες εξετάσεις έχουν αξία και ποιες όχι

Προτείνονται

• Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα: αντιπηκτικό του λύκου, αντικαρδιολιπινικά και αντι-β2 γλυκοπρωτεΐνης Ι. Επαναλαμβάνονται μετά από 12 εβδομάδες αν βγουν θετικά.
• Θυρεοειδής: TSH και αντισώματα TPO.
• Ανατομία της μήτρας: ιδανικά τρισδιάστατο διακολπικό υπερηχογράφημα. Αν υπάρχει ύποπτο εύρημα, ακολουθεί υστεροσκόπηση.
• Γενετική ανάλυση του ιστού της αποβολής: αν βρεθεί χρωμοσωμική ανωμαλία στο έμβρυο, η απώλεια εξηγείται και η πρόγνωση για την επόμενη κύηση είναι συνήθως καλή.
• Καρυότυπος γονέων: σε επιλεγμένες περιπτώσεις, π.χ. όταν ο ιστός της αποβολής δείχνει μη ισοζυγισμένη χρωμοσωμική ανωμαλία.

Δεν συστήνονται ως ρουτίνα

• Έλεγχος κληρονομικής θρομβοφιλίας χωρίς προσωπικό ή οικογενειακό ιστορικό θρόμβωσης.
• Μετρήσεις φυσικών φονικών κυττάρων (NK), τυποποίηση HLA και κυτοκίνες.
• Επαναλαμβανόμενες μετρήσεις ορμονών χωρίς κλινική ένδειξη.

Ο έλεγχος του άνδρα δεν πρέπει να παραλείπεται. Η ηλικία του, το κάπνισμα και ο κατακερματισμός του DNA του σπέρματος μπορεί να συμβάλλουν, και η διερεύνηση γίνεται μαζί με την εκτίμηση για ανδρική υπογονιμότητα όπου χρειάζεται.

Αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο: η πιο θεραπεύσιμη αιτία

Το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο είναι αυτοάνοση κατάσταση στην οποία ο οργανισμός παράγει αντισώματα που ευνοούν τη θρόμβωση και επηρεάζουν τη λειτουργία του πλακούντα. Η διάγνωση απαιτεί συνδυασμό ιστορικού και επίμονα θετικών εξετάσεων, όχι μία μεμονωμένη μέτρηση.

Η θεραπεία είναι απλή και τεκμηριωμένη: χαμηλή δόση ασπιρίνης από την προσπάθεια σύλληψης και ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε ενέσεις από τη στιγμή που επιβεβαιώνεται η κύηση. Με αυτή την αγωγή οι πιθανότητες γέννησης ζωντανού παιδιού βελτιώνονται σημαντικά.

Οι γυναίκες με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο χρειάζονται στενή παρακολούθηση σε όλη την εγκυμοσύνη, γιατί έχουν αυξημένο κίνδυνο για προεκλαμψία, περιορισμό της ενδομήτριας ανάπτυξης και πρόωρο τοκετό. Η αγωγή συνεχίζεται συνήθως και για περίπου έξι εβδομάδες μετά τον τοκετό, για την πρόληψη θρόμβωσης.

Θεραπείες με τεκμηρίωση και θεραπείες που δεν συστήνονται

Στις καθ’ έξιν αποβολές κυκλοφορούν πολλές «θεραπείες» χωρίς αποδείξεις. Η διάκριση προστατεύει το ζευγάρι από άσκοπες ενέσεις, κόστος και ψεύτικες ελπίδες.

Με τεκμηρίωση, στις σωστές ενδείξεις

• Ασπιρίνη και ηπαρίνη στο αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.
• Κολπική μικρονιοποιημένη προγεστερόνη σε γυναίκες με προηγούμενη αποβολή που εμφανίζουν αιμορραγία στην αρχή της νέας κύησης. Το όφελος στη μεγάλη μελέτη PRISM ήταν μεγαλύτερο σε όσες είχαν τρεις ή περισσότερες προηγούμενες αποβολές.
• Λεβοθυροξίνη όταν υπάρχει υποθυρεοειδισμός.
• Ρύθμιση του σακχάρου σε γυναίκες με διαβήτη πριν από τη σύλληψη.
• Υστεροσκοπική αφαίρεση ενδομήτριων συμφύσεων ή πολυπόδων που παραμορφώνουν την κοιλότητα. Για το διάφραγμα της μήτρας τα δεδομένα είναι αντικρουόμενα και η απόφαση εξατομικεύεται.

Χωρίς αποδεδειγμένο όφελος

• Ηπαρίνη σε ανεξήγητες αποβολές ή σε κληρονομική θρομβοφιλία χωρίς ιστορικό θρόμβωσης.
• Ενδοφλέβιες ανοσοσφαιρίνες, ενδολιπίδια, κορτικοειδή «για τα NK κύτταρα».
• Ανοσοθεραπεία με λεμφοκύτταρα του συντρόφου.
• Προεμφυτευτικός έλεγχος για ανευπλοειδίες σε ανεξήγητες αποβολές. Αντίθετα, έχει θέση όταν ένας από τους γονείς φέρει ισοζυγισμένη χρωμοσωμική μετάθεση.

Η επόμενη εγκυμοσύνη: παρακολούθηση από τις πρώτες εβδομάδες

Μετά από επαναλαμβανόμενες απώλειες, ένα θετικό τεστ φέρνει συχνά περισσότερο φόβο παρά χαρά. Η οργανωμένη παρακολούθηση από νωρίς βοηθά και ιατρικά και ψυχολογικά.

• Επικοινωνία με τον γιατρό σας μόλις βγει θετικό το τεστ, για έναρξη της αγωγής που έχει αποφασιστεί.
• Πρώτο διακολπικό υπερηχογράφημα γύρω στις 6 με 7 εβδομάδες, για επιβεβαίωση ενδομήτριας κύησης και καρδιακής λειτουργίας.
• Επανέλεγχος ανά 1 με 2 εβδομάδες μέχρι να ξεπεραστεί η ηλικία κύησης των προηγούμενων απωλειών.
• Φολικό οξύ 400 μg ημερησίως, διακοπή καπνίσματος και αλκοόλ, καφεΐνη έως περίπου 200 mg την ημέρα.

Σε μελέτες, η υποστηρικτική φροντίδα με συχνή επαφή και πρόσβαση στην ομάδα συνδέθηκε με καλύτερη ψυχική κατάσταση των γυναικών. Η ψυχολογική υποστήριξη από ειδικό αξίζει να προσφέρεται και στους δύο συντρόφους.

Πότε πηγαίνετε αμέσως στο νοσοκομείο

• Αιμορραγία που μουσκεύει μία σερβιέτα την ώρα για δύο συνεχόμενες ώρες.
• Έντονος πόνος στη μία πλευρά της κοιλιάς, πόνος στον ώμο ή λιποθυμική τάση, που μπορεί να σημαίνουν εξωμήτριο κύηση.
• Πυρετός, ρίγη ή δύσοσμες κολπικές εκκρίσεις μετά από αποβολή, γιατί υποδηλώνουν λοίμωξη.

Μύθοι και πραγματικότητα για τις επαναλαμβανόμενες αποβολές

Μετά από μια απώλεια, σχεδόν κάθε γυναίκα ψάχνει τι έκανε «λάθος». Τις περισσότερες φορές η απάντηση είναι: τίποτα.

• «Φταίει το άγχος στη δουλειά.» Το καθημερινό άγχος δεν έχει αποδειχθεί ότι προκαλεί αποβολή. Αξίζει να αντιμετωπιστεί για τη δική σας ευεξία, όχι επειδή σας κάνει ένοχη.
• «Η άσκηση και οι σεξουαλικές επαφές είναι επικίνδυνες.» Σε μια φυσιολογική κύηση δεν αυξάνουν τον κίνδυνο αποβολής. Περιορισμοί δίνονται μόνο για συγκεκριμένους ιατρικούς λόγους.
• «Η ξεκούραση στο κρεβάτι προλαμβάνει την αποβολή.» Δεν υπάρχει τέτοια απόδειξη, ενώ η ακινησία αυξάνει τον κίνδυνο θρόμβωσης.
• «Τα ταξίδια με αεροπλάνο προκαλούν αποβολή.» Όχι. Τα συνηθισμένα ταξίδια δεν σχετίζονται με απώλεια κύησης.
• «Αφού έχασα δύο, θα χάσω και την επόμενη.» Οι περισσότερες γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές αποκτούν τελικά παιδί, ακόμη και όταν δεν βρεθεί αιτία.

Η απενοχοποίηση δεν είναι παρηγοριά. Είναι ιατρική πληροφορία που βοηθά να επικεντρωθείτε σε όσα πραγματικά αλλάζουν την έκβαση.

Βάρος, συνήθειες και ο ρόλος και των δύο συντρόφων

Ορισμένοι παράγοντες τρόπου ζωής συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο αποβολής και, σε αντίθεση με την ηλικία, μπορούν να τροποποιηθούν.

• Σωματικό βάρος: τόσο η παχυσαρκία όσο και το πολύ χαμηλό βάρος σχετίζονται με υψηλότερο κίνδυνο. Ακόμη και μια μέτρια απώλεια βάρους πριν από τη σύλληψη βελτιώνει τον μεταβολισμό και τη λειτουργία των ωοθηκών.
• Κάπνισμα: και των δύο συντρόφων. Το κάπνισμα του άνδρα επιβαρύνει την ποιότητα του DNA του σπέρματος.
• Αλκοόλ: δεν υπάρχει ασφαλές όριο όταν προσπαθείτε να συλλάβετε.
• Καφεΐνη: έως περίπου 200 mg την ημέρα, δηλαδή ένα με δύο φλιτζάνια καφέ.
• Επαγγελματική έκθεση: διαλύτες, βαρέα μέταλλα, ορισμένα φυτοφάρμακα. Συζητήστε το με τον γιατρό σας αν εργάζεστε σε τέτοιο περιβάλλον.

Οι αλλαγές αυτές δεν αποτελούν «θεραπεία» από μόνες τους. Λειτουργούν όμως αθροιστικά με την ιατρική αντιμετώπιση και είναι στο χέρι του ζευγαριού.

Η ψυχική επιβάρυνση μετά από επαναλαμβανόμενες απώλειες

Η επαναλαμβανόμενη απώλεια κύησης είναι πένθος, ακόμη κι αν η εγκυμοσύνη κράτησε λίγες εβδομάδες. Μελέτες δείχνουν ότι ένα σημαντικό ποσοστό γυναικών εμφανίζει συμπτώματα άγχους, κατάθλιψης ή μετατραυματικού στρες τους μήνες μετά την αποβολή. Οι σύντροφοι επηρεάζονται επίσης, συχνά σιωπηλά.

Ζητήστε βοήθεια από ειδικό ψυχικής υγείας αν:

• η θλίψη δεν υποχωρεί μετά από αρκετές εβδομάδες ή επηρεάζει τη δουλειά και τον ύπνο,
• έχετε επίμονες σκέψεις ενοχής ή αναδρομές στο γεγονός,
• αποφεύγετε έγκυες γυναίκες, μωρά ή τον γυναικολόγο,
• ο φόβος σάς εμποδίζει να σκεφτείτε νέα εγκυμοσύνη.

Δεν υπάρχει «σωστός» χρόνος για να προσπαθήσετε ξανά. Από ιατρική πλευρά, μετά από πρώιμη αποβολή συνήθως δεν απαιτείται μεγάλη αναμονή, εφόσον έχει ολοκληρωθεί ο έλεγχος. Η ψυχολογική ετοιμότητα έχει την ίδια βαρύτητα.

Συχνές Ερωτήσεις