Σε περίπου τέσσερα στα δέκα ζευγάρια που δυσκολεύονται να αποκτήσουν παιδί, η αιτία βρίσκεται, εν μέρει ή αποκλειστικά, στον άνδρα. Η ανδρική υπογονιμότητα δεν έχει συνήθως κανένα σύμπτωμα και αποκαλύπτεται μόνο όταν γίνει σπερμοδιάγραμμα. Τα καλά νέα: η διερεύνηση είναι απλή και οι σύγχρονες τεχνικές του εργαστηρίου δίνουν λύση ακόμη και σε πολύ βαριές περιπτώσεις.
Ο Δρ. Παναγιώτης Πολύζος, μαιευτήρας γυναικολόγος και ειδικός αναπαραγωγής, εξηγεί τι φταίει, ποιες εξετάσεις χρειάζονται και πώς γίνεται η επιλογή των καλύτερων σπερματοζωαρίων στην εξωσωματική.
Τι είναι η ανδρική υπογονιμότητα
Μιλάμε για ανδρικό παράγοντα όταν ένα ζευγάρι δεν πετυχαίνει εγκυμοσύνη μετά από 12 μήνες τακτικών επαφών χωρίς προφύλαξη και ο έλεγχος δείχνει πρόβλημα στην ποσότητα, την κινητικότητα ή τη μορφολογία των σπερματοζωαρίων. Αν η γυναίκα είναι άνω των 35 ετών, ο έλεγχος ξεκινά στους 6 μήνες. Ο άνδρας πρέπει να εξετάζεται από την αρχή, παράλληλα με τη γυναίκα: το σπερμοδιάγραμμα είναι φθηνό, ανώδυνο και γλιτώνει το ζευγάρι από μήνες αναμονής. Για τη συνολική εικόνα του ζευγαριού, δείτε τη σελίδα για την ανδρική και γυναικεία υπογονιμότητα.
Αίτια ανδρικής υπογονιμότητας
Τα αίτια χωρίζονται σε τρεις μεγάλες ομάδες, ανάλογα με το σημείο όπου εντοπίζεται η βλάβη.
Προβλήματα στην παραγωγή σπέρματος
- Κιρσοκήλη: διάταση των φλεβών του όρχεως που ανεβάζει τη θερμοκρασία του. Είναι η συχνότερη διορθώσιμη αιτία.
- Κρυψορχία στην παιδική ηλικία, ακόμη κι αν χειρουργήθηκε.
- Λοιμώξεις, όπως η ορχίτιδα μετά από παρωτίτιδα ή τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα.
- Γενετικά αίτια: σύνδρομο Klinefelter, μικροελλείψεις του χρωμοσώματος Υ.
- Ορμονικές διαταραχές της υπόφυσης, του θυρεοειδούς ή των όρχεων.
- Χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία και ορισμένα φάρμακα. Η λήψη τεστοστερόνης ή αναβολικών, ειδικότερα, μπορεί να μηδενίσει την παραγωγή σπέρματος.
Απόφραξη των οδών του σπέρματος
Το σπέρμα παράγεται κανονικά, αλλά δεν φτάνει στην εκσπερμάτιση. Συμβαίνει μετά από λοιμώξεις της επιδιδυμίδας, χειρουργεία στην περιοχή (βουβωνοκήλη, βαζεκτομή) ή λόγω συγγενούς απουσίας των σπερματικών πόρων, που συνδέεται με μεταλλάξεις του γονιδίου της κυστικής ίνωσης.
Λειτουργικά αίτια και τρόπος ζωής
Στυτική δυσλειτουργία, παλίνδρομη εκσπερμάτιση, αλλά και καθημερινές συνήθειες: κάπνισμα, πολύ αλκοόλ, παχυσαρκία, συχνή έκθεση σε υψηλές θερμοκρασίες (σάουνα, ζεστά μπάνια, λάπτοπ στα πόδια), έντονο χρόνιο στρες. Σε σημαντικό ποσοστό ανδρών, πάντως, δεν βρίσκεται σαφής αιτία και η υπογονιμότητα χαρακτηρίζεται ιδιοπαθής.
Σπερμοδιάγραμμα: η πρώτη εξέταση
Το δείγμα δίνεται με αυνανισμό μετά από 2 έως 5 ημέρες αποχής και εξετάζεται μέσα σε μία ώρα. Σύμφωνα με τα όρια αναφοράς του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (6η έκδοση, 2021), φυσιολογικό θεωρείται το σπέρμα όταν έχει:
- όγκο τουλάχιστον 1,4 ml,
- συγκέντρωση τουλάχιστον 16 εκατομμύρια σπερματοζωάρια ανά ml,
- συνολική κινητικότητα 42% και προωθητική κινητικότητα 30% ή περισσότερο,
- φυσιολογικές μορφές 4% ή περισσότερο.
Οι όροι που θα δείτε στο αποτέλεσμα σημαίνουν τα εξής: ολιγοσπερμία είναι ο χαμηλός αριθμός, ασθενοσπερμία η μειωμένη κινητικότητα, τερατοσπερμία η κακή μορφολογία και αζωοσπερμία η πλήρης απουσία σπερματοζωαρίων. Ένα παθολογικό αποτέλεσμα δεν αρκεί για διάγνωση. Η εξέταση επαναλαμβάνεται, γιατί το σπέρμα αλλάζει από μήνα σε μήνα.
Ποιες άλλες εξετάσεις μπορεί να χρειαστούν
- Κλινική εξέταση από ουρολόγο ανδρολόγο και υπερηχογράφημα (triplex) οσχέου.
- Ορμονικός έλεγχος: FSH, LH, τεστοστερόνη, προλακτίνη.
- Καλλιέργεια σπέρματος όταν υπάρχει υποψία λοίμωξης.
- Γενετικός έλεγχος (καρυότυπος, μικροελλείψεις Υ, έλεγχος CFTR) σε σοβαρή ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία.
- Έλεγχος κατακερματισμού DNA (DFI) σε επαναλαμβανόμενες αποτυχίες εξωσωματικής ή καθ’ έξιν αποβολές.
Θεραπεία ανδρικής υπογονιμότητας
Η αντιμετώπιση εξαρτάται από την αιτία, τη βαρύτητα του προβλήματος και, πάντα, από την ηλικία και την εικόνα της συντρόφου.
Αλλαγές στον τρόπο ζωής
Διακοπή καπνίσματος, περιορισμός του αλκοόλ, απώλεια βάρους και τακτική άσκηση βελτιώνουν μετρήσιμα το σπέρμα. Χρειάζεται όμως υπομονή: ένας πλήρης κύκλος σπερματογένεσης διαρκεί σχεδόν τρεις μήνες. Τα αντιοξειδωτικά συμπληρώματα χρησιμοποιούνται συχνά, αν και τα δεδομένα για το όφελός τους παραμένουν περιορισμένα. Περισσότερα για το πώς η ζυγαριά επηρεάζει και τους δύο θα βρείτε στο άρθρο παχυσαρκία και υπογονιμότητα.
Φαρμακευτική και χειρουργική αντιμετώπιση
Οι λοιμώξεις θεραπεύονται με αντιβίωση και οι ορμονικές ανεπάρκειες με την κατάλληλη αγωγή. Η κιρσοκήλη διορθώνεται μικροχειρουργικά όταν πληρούνται οι ενδείξεις, ενώ ορισμένες αποφράξεις αποκαθίστανται χειρουργικά.
Σπερματέγχυση
Σε ήπιες διαταραχές, το επεξεργασμένο σπέρμα τοποθετείται απευθείας στη μήτρα τις ημέρες της ωορρηξίας. Διαβάστε πώς γίνεται η σπερματέγχυση και πότε έχει νόημα.
Εξωσωματική με μικρογονιμοποίηση (ICSI)
Στις μέτριες και σοβαρές περιπτώσεις, η λύση είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση με ICSI: ο εμβρυολόγος εισάγει ένα σπερματοζωάριο μέσα σε κάθε ώριμο ωάριο. Στην αζωοσπερμία, σπερματοζωάρια μπορούν συχνά να ληφθούν απευθείας από τον όρχι ή την επιδιδυμίδα (TESE, micro-TESE, PESA). Όταν δεν βρεθούν καθόλου, υπάρχει η επιλογή του σπέρματος δότη.
IMSI και PICSI: ας επικρατήσει ο καλύτερος
Στη φυσική σύλληψη, το γυναικείο αναπαραγωγικό σύστημα και το ίδιο το ωάριο κάνουν αυστηρή επιλογή: από εκατομμύρια σπερματοζωάρια, ελάχιστα φτάνουν στον στόχο. Στο εργαστήριο, τον ρόλο αυτό αναλαμβάνει ο εμβρυολόγος, και δύο τεχνικές τον βοηθούν να διαλέξει καλύτερα.
IMSI: επιλογή με βάση τη λεπτή μορφολογία
Στην IMSI (Intracytoplasmic Morphologically Selected Sperm Injection) τα σπερματοζωάρια εξετάζονται σε μεγέθυνση πολλαπλάσια της συνηθισμένης, ώστε να φανούν λεπτομέρειες της κεφαλής που αλλιώς περνούν απαρατήρητες. Η μορφολογία φαίνεται να σχετίζεται με την ποιότητα των εμβρύων και την εμφύτευσή τους, και ορισμένες μελέτες έχουν καταγράψει περισσότερα έμβρυα άριστης ποιότητας όταν το σπέρμα επιλέγεται με αυτόν τον τρόπο.
PICSI: επιλογή με υαλουρονικό οξύ
Η PICSI (Physiological ICSI) μιμείται τη δράση του ωαρίου. Τα ώριμα σπερματοζωάρια δεσμεύονται στο υαλουρονικό οξύ, ουσία που περιβάλλει φυσιολογικά το ωάριο, και αυτά επιλέγονται για τη μικρογονιμοποίηση. Τα σπερματοζωάρια που δεσμεύονται έχουν, κατά κανόνα, πιο ακέραιο γενετικό υλικό.
Σε ποιους προτείνονται
Οι τεχνικές αυτές δεν χρειάζονται σε κάθε ζευγάρι, και τα διεθνή δεδομένα δεν δείχνουν όφελος όταν εφαρμόζονται αδιακρίτως. Συζητούνται κυρίως σε σοβαρή τερατοσπερμία, υψηλό κατακερματισμό DNA, προηγούμενες αποτυχημένες προσπάθειες ή επαναλαμβανόμενες αποβολές. Για το σύνολο των μεθόδων του εργαστηρίου, δείτε τις νέες εμβρυολογικές τεχνικές στην εξωσωματική.
Πότε να ζητήσετε έλεγχο
- Μετά από 12 μήνες προσπαθειών χωρίς εγκυμοσύνη, ή 6 μήνες αν η γυναίκα είναι άνω των 35.
- Νωρίτερα, αν υπάρχει ιστορικό κρυψορχίας, χειρουργείου στους όρχεις, χημειοθεραπείας ή γνωστής κιρσοκήλης.
- Αν υπάρχει πόνος, διόγκωση ή ψηλαφητή μάζα στο όσχεο, δυσκολία στη στύση ή την εκσπερμάτιση.
Ο έλεγχος γίνεται πάντα στο ζευγάρι μαζί. Στο ιατρείο, ο σχεδιασμός ξεκινά από την αξιολόγηση και των δύο συντρόφων, ώστε να προταθεί η απλούστερη θεραπεία που έχει ρεαλιστικές πιθανότητες επιτυχίας. Μπορείτε να κλείσετε ραντεβού από τη σελίδα επικοινωνίας.
Αζωοσπερμία: διερεύνηση και τρόποι ανάκτησης σπέρματος
Η απουσία σπερματοζωαρίων στο σπερμοδιάγραμμα είναι ίσως η πιο δύσκολη διάγνωση για έναν άνδρα. Αφορά περίπου το 1% του ανδρικού πληθυσμού και ένα σημαντικό ποσοστό των ανδρών που ελέγχονται για υπογονιμότητα. Δεν σημαίνει όμως πάντα ότι δεν μπορεί να αποκτήσει βιολογικό παιδί.
Πρώτα επιβεβαιώνεται η διάγνωση με δεύτερο δείγμα, που φυγοκεντρείται ώστε να αναζητηθούν ακόμη και ελάχιστα σπερματοζωάρια. Στη συνέχεια ο ουρολόγος ανδρολόγος διακρίνει αν πρόκειται για αποφρακτική ή μη αποφρακτική μορφή, με βάση την κλινική εξέταση, τον όγκο των όρχεων, την FSH και τον γενετικό έλεγχο.
Αποφρακτική αζωοσπερμία
Η παραγωγή σπέρματος είναι φυσιολογική, αλλά κάτι εμποδίζει την έξοδό του. Σε αυτή την περίπτωση σπερματοζωάρια ανακτώνται σχεδόν πάντα από την επιδιδυμίδα ή τον όρχι, με παρακέντηση (PESA, TESA) ή με μικρή βιοψία (TESE). Σε επιλεγμένες περιπτώσεις η απόφραξη μπορεί να αποκατασταθεί χειρουργικά.
Μη αποφρακτική αζωοσπερμία
Εδώ η παραγωγή είναι πολύ περιορισμένη. Η μικροχειρουργική εξαγωγή σπέρματος (micro-TESE) αναζητά με μικροσκόπιο τις μικρές εστίες του όρχι όπου γίνεται ακόμη σπερματογένεση. Σε μεγάλες σειρές ασθενών σπερματοζωάρια βρίσκονται περίπου στους μισούς άνδρες, με σημαντικές διαφορές ανάλογα με την αιτία.
Ιδανικά η ανάκτηση συντονίζεται με τον κύκλο εξωσωματικής της συντρόφου, ή τα σπερματοζωάρια καταψύχονται για μελλοντική χρήση με ICSI. Αν δεν βρεθεί σπέρμα, το ζευγάρι μπορεί να συζητήσει τη χρήση σπέρματος δότη.
Θραυσματοποίηση DNA του σπέρματος: πότε έχει σημασία
Ένα σπερμοδιάγραμμα μπορεί να είναι φυσιολογικό και το γενετικό υλικό των σπερματοζωαρίων να έχει υποστεί βλάβη. Η θραυσματοποίηση του DNA μετρά το ποσοστό των σπερματοζωαρίων με σπασμένες αλυσίδες DNA.
Υψηλές τιμές έχουν συσχετιστεί με χαμηλότερη ποιότητα εμβρύων και, σε ορισμένες μελέτες, με αποβολές. Τα δεδομένα δεν είναι όμως ομόφωνα, γι’ αυτό η εξέταση δεν γίνεται σε όλους.
- Πότε ζητείται: σε επανειλημμένες αποτυχίες εξωσωματικής, σε επαναλαμβανόμενες αποβολές, σε ανεξήγητη υπογονιμότητα ή σε κιρσοκήλη με οριακό σπερμοδιάγραμμα.
- Τι την αυξάνει: κάπνισμα, παχυσαρκία, λοιμώξεις, κιρσοκήλη, πυρετός, έκθεση σε θερμότητα ή τοξικές ουσίες, μεγαλύτερη ηλικία.
- Τι βοηθά: αντιμετώπιση της αιτίας, διακοπή του καπνίσματος, απώλεια βάρους και συχνότερες εκσπερματώσεις, αφού η σύντομη αποχή φαίνεται να βελτιώνει την τιμή. Σε επιλεγμένα ζευγάρια συζητείται η χρήση σπέρματος από τον όρχι, όπου η θραυσματοποίηση είναι συνήθως μικρότερη.
Μύθοι και αλήθειες για την ποιότητα του σπέρματος
- «Τα στενά εσώρουχα προκαλούν υπογονιμότητα.» Η επίδρασή τους είναι μικρή. Μελέτες δείχνουν ελαφρώς καλύτερες παραμέτρους με φαρδιά εσώρουχα, χωρίς όμως τα στενά να αποτελούν αιτία υπογονιμότητας.
- «Το κινητό στην τσέπη καταστρέφει το σπέρμα.» Τα δεδομένα είναι περιορισμένα και αντιφατικά. Δεν κοστίζει τίποτα να το κρατάτε μακριά από τη βουβωνική χώρα, αλλά μην περιμένετε θεαματική διαφορά.
- «Τα αντιοξειδωτικά συμπληρώματα θα λύσουν το πρόβλημα.» Μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες δεν έδειξαν σαφή βελτίωση στα ποσοστά γεννήσεων. Δεν είναι επιβλαβή στις συνήθεις δόσεις, αλλά δεν υποκαθιστούν τη διάγνωση.
- «Η μεγάλη αποχή κάνει το σπέρμα πιο δυνατό.» Όχι. Η παρατεταμένη αποχή αυξάνει τον όγκο, αλλά μπορεί να μειώσει την κινητικότητα και να αυξήσει τη βλάβη του DNA. Στην προσπάθεια σύλληψης, επαφές κάθε 1 με 2 ημέρες γύρω από την ωορρηξία είναι προτιμότερες.
Κατάψυξη σπέρματος: διατήρηση της ανδρικής γονιμότητας
Η κρυοσυντήρηση σπέρματος είναι απλή, γρήγορη και αποτελεσματική. Συστήνεται πριν από:
- Χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή χειρουργείο στους όρχεις ή στη μικρή πύελο.
- Θεραπείες που μπορεί να επηρεάσουν τη σπερματογένεση, όπως ορισμένα ανοσοκατασταλτικά.
- Βαζεκτομή, αν υπάρχει πιθανότητα μελλοντικής επιθυμίας για παιδί.
- Την ημέρα της ωοληψίας, ως εφεδρικό δείγμα όταν ο άνδρας δυσκολεύεται να δώσει δείγμα κατά παραγγελία.
Η διαδικασία μοιάζει με το σπερμοδιάγραμμα: λήψη με αυνανισμό μετά από 2 έως 5 ημέρες αποχής. Αν ο χρόνος το επιτρέπει, φυλάσσονται δύο ή τρία δείγματα. Πριν από ογκολογική θεραπεία η κατάψυξη πρέπει να γίνεται πριν από την πρώτη συνεδρία, γιατί ακόμη και μία δόση μπορεί να βλάψει το γενετικό υλικό.
Λοιμώξεις, γενετικά αίτια και ανδρική γονιμότητα
Οι σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις μπορεί να προκαλέσουν φλεγμονή στην επιδιδυμίδα, στον προστάτη ή στις σπερματοδόχους κύστεις. Τα χλαμύδια και η γονόρροια είναι από τις συχνότερες αιτίες. Συχνά δεν δίνουν συμπτώματα και μεταδίδονται στη σύντροφο, όπου μπορούν να βλάψουν τις σάλπιγγες.
- Αν βρεθεί λοίμωξη, θεραπεύονται και οι δύο σύντροφοι ταυτόχρονα.
- Κάψιμο στην ούρηση, έκκριση από την ουρήθρα ή πόνος στον όρχι χρειάζονται άμεση εξέταση.
- Μετά τη θεραπεία το σπερμοδιάγραμμα επαναλαμβάνεται σε περίπου τρεις μήνες, όταν θα έχει ολοκληρωθεί ένας νέος κύκλος σπερματογένεσης.
Όταν η αιτία είναι γενετική
Όταν η υπογονιμότητα οφείλεται σε γενετική αιτία, όπως μετάλλαξη στο γονίδιο της κυστικής ίνωσης ή μικροελλείψεις του χρωμοσώματος Υ, χρειάζεται γενετική συμβουλευτική πριν από τη θεραπεία. Το ζευγάρι πρέπει να γνωρίζει αν και πώς μπορεί να μεταβιβαστεί η κατάσταση στο παιδί. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο προεμφυτευτικός έλεγχος επιτρέπει την επιλογή εμβρύων που δεν φέρουν τη συγκεκριμένη γενετική αλλαγή.
Συχνές Ερωτήσεις
Μπορεί ένας άνδρας με χαμηλό αριθμό σπερματοζωαρίων να αποκτήσει παιδί;
Ναι, στις περισσότερες περιπτώσεις. Ανάλογα με το πόσο χαμηλές είναι οι τιμές, η λύση μπορεί να είναι η θεραπεία της αιτίας, η σπερματέγχυση ή η εξωσωματική με μικρογονιμοποίηση (ICSI), όπου αρκεί ένα υγιές σπερματοζωάριο για κάθε ωάριο.
Πόσες ημέρες αποχής χρειάζονται πριν από το σπερμοδιάγραμμα;
Συνήθως 2 έως 5 ημέρες. Μικρότερη ή πολύ μεγαλύτερη αποχή μπορεί να αλλοιώσει το αποτέλεσμα, είτε στον όγκο και τον αριθμό είτε στην κινητικότητα.
Ένα κακό σπερμοδιάγραμμα σημαίνει οριστικά υπογονιμότητα;
Όχι. Το σπέρμα παρουσιάζει μεγάλες διακυμάνσεις, ενώ ένας πυρετός ή μια λοίμωξη μπορεί να το επηρεάσει για εβδομάδες. Γι’ αυτό η εξέταση επαναλαμβάνεται, συνήθως μετά από δύο με τρεις μήνες, πριν βγει συμπέρασμα.
Σε πόσο χρόνο βελτιώνεται το σπέρμα μετά από αλλαγές στον τρόπο ζωής;
Η παραγωγή ενός σπερματοζωαρίου διαρκεί περίπου 70 με 75 ημέρες. Άρα το αποτέλεσμα από τη διακοπή του καπνίσματος, την απώλεια βάρους ή μια θεραπεία φαίνεται συνήθως μετά από τρεις μήνες.
Τι διαφορά έχει η ICSI από την IMSI και την PICSI;
Και οι τρεις είναι τεχνικές μικρογονιμοποίησης. Στην ICSI ο εμβρυολόγος επιλέγει το σπερματοζωάριο με τυπική μεγέθυνση. Στην IMSI η επιλογή γίνεται με πολύ μεγαλύτερη μεγέθυνση, ώστε να ελεγχθεί η λεπτή μορφολογία, ενώ στην PICSI επιλέγονται τα σπερματοζωάρια που δεσμεύονται στο υαλουρονικό οξύ, ένδειξη ωριμότητας.
Η κιρσοκήλη πρέπει πάντα να χειρουργείται;
Όχι. Η διόρθωση συζητείται όταν η κιρσοκήλη είναι ψηλαφητή, το σπερμοδιάγραμμα είναι παθολογικό και το ζευγάρι προσπαθεί να συλλάβει. Η απόφαση παίρνεται από τον ουρολόγο ανδρολόγο σε συνεργασία με τον ειδικό αναπαραγωγής.
Επηρεάζει η ηλικία του άνδρα τη γονιμότητα;
Επηρεάζει, αν και πιο ήπια απ’ ό,τι στη γυναίκα. Μετά τα 40 με 45 έτη μειώνονται σταδιακά η κινητικότητα και ο όγκος του σπέρματος και αυξάνεται ο κατακερματισμός του DNA.
Μπορεί να βρεθεί σπέρμα αν το σπερμοδιάγραμμα δείχνει αζωοσπερμία;
Συχνά ναι. Στην αποφρακτική αζωοσπερμία σπερματοζωάρια ανακτώνται σχεδόν πάντα από τον όρχι ή την επιδιδυμίδα. Στη μη αποφρακτική, η micro-TESE εντοπίζει σπέρμα σε σημαντικό ποσοστό ανδρών, ανάλογα με την αιτία.
Βοηθούν τα συμπληρώματα για το σπέρμα;
Τα αντιοξειδωτικά δεν έχουν αποδειχθεί ότι αυξάνουν σαφώς τις γεννήσεις. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά, όχι όμως ως αντικατάσταση της διερεύνησης και της θεραπείας της αιτίας.
Πρέπει να καταψύξω σπέρμα πριν από χημειοθεραπεία;
Ναι, συστήνεται σε κάθε άνδρα που μπορεί να θελήσει παιδί στο μέλλον. Η κατάψυξη πρέπει να γίνει πριν από την πρώτη συνεδρία θεραπείας.
Πρέπει να εξεταστεί και η σύντροφος αν βρεθεί ανδρικός παράγοντας;
Ναι. Ακόμη και με σαφή ανδρικό παράγοντα, η ηλικία και η γονιμότητα της γυναίκας καθορίζουν ποια θεραπεία είναι η πιο κατάλληλη και πόσο γρήγορα πρέπει να προχωρήσει το ζευγάρι.