Μεγαλύτερες πιθανότητες σύλληψης και καλύτερη γονιμότητα στις γυναίκες προσφέρει , σύμφωνα με επιστημονικές μελέτες, η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης.
Μίια στις 3 γυναίκες μένει έγκυος τους πρώτους εννέα μήνες μετά την λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης. Αντίθετα αρκετά μικρότερος είναι ο αριθμός των γυναικών που συλλαμβάνουν χωρίς χειρουργική αντιμετώπιση του γυναικολογικού τους προβλήματος.
Για το λόγο αυτό οι γυναικολόγοι συστήνουν η αντιμετώπιση της ενδομητρίωσης πρέπει να γίνεται πριν από την εγκυμοσύνη.
Τι είναι η ενδομητρίωση;
Η ενδομητρίωση είναι μια πολύ συχνή κατάσταση κατά την οποία κύτταρα από το ενδομήτριο (το εσωτερικό της μήτρας) αναπτύσσονται σε άλλα σημεία συνήθως έξω από τη μήτρα. Δεν είναι κάποιου είδους λοίμωξη ούτε κάποιας μορφής κακοήθεια.
Τα σημεία όπου εμφανίζεται συχνότερα ενδομητρίωση είναι:
- το περιτόναιο
- οι ωοθήκες,
- οι σάλπιγγες
- η ουροδόχος κύστη
Σε σπάνιες περιπτώσεις η ενδομητρίωση αναπτύσσεται στο έντερο ή ακόμα και σε άλλα όργανα (πνεύμονες, νεφρά).
Συμπτώματα
Τα κύρια συμπτώματα της ενδομητρίωσης είναι ο πόνος στην περιοχή της κοιλιάς ή της λεκάνης, τόσο κατά τη διάρκεια της σεξουαλικής επαφής ή μετά, όσο και κατά τη διάρκεια της περιόδου (δυσμηνόρροια). Επίσης έντονη αιμορραγία και επώδυνη ούρηση κατά την περίοδο. Κάποιες από τις γυναίκες που έχουν ενδομητρίωση μπορεί να μην έχουν καθόλου συμπτώματα.
Διάγνωση και θεραπεία
Η κλινική εξέταση μπορεί να προσφέρει απλώς ενδείξεις για την ύπαρξη ενδομητρίωσης. Η ενδομητρίωση μπορεί να διαγνωστεί μόνον με λαπαροσκόπηση μετά από ιστολογική εξέταση του ιστού Επιπλέον μπορεί να προσδιοριστεί ο βαθμός εξάπλωσης της ενδομητρίωσης και να αντιμετωπιστεί άμεσα χειρουργικά ή νόσος. Μπορούν ενδεχομένως να γίνουν κα άλλες εξετάσεις όπως μαγνητική τομογραφία, διορθικό υπερηχογράφημα, προκειμένου να εντοπισθούν με μεγαλύτερη ακρίβεια οι εστίες της ενδομητρίωσης.
Υπογονιμότητα
Μία στις δυο γυναίκες με πρόβλημα υπογονιμότητας διαγιγνώσκεται με ενδομητρίωση. Μια γυναίκα με ήπια ενδομητρίωση έχει πιθανότητα 2-4.5% το μήνα να συλλάβει φυσιολογικά (σε γόνιμα ζευγάρια το ποσοστό αυτό είναι 15-20%). Όμως αν μια γυναίκα έχει ενδομητρίωση, δεν είναι απαραίτητο ότι θα αντιμετωπίσει και υπογονιμότητα.
Δεν είναι απόλυτα ξεκάθαρο κατά ποιο τρόπο η ενδομητρίωση επηρεάζει τη γονιμότητα, ειδικά σε γυναίκες όπου δεν έχουν αναπτυχθεί συμφύσεις. Η θεωρία που επικρατεί είναι πως η ενδομητρίωση προκαλεί μικρές, αλλά σημαντικές αλλαγές στην πύελο: φλεγμονή, τροποποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος, ορμονικές αλλαγές, αλλαγή του τρόπου λειτουργίας των σαλπίγγων ή προβλήματα στη γονιμοποίηση και την εμφύτευση του εμβρύου. Σε πιο βεβαρημένες περιπτώσεις ενδομητρίωσης οι συμφύσεις παίζουν σημαντικό ρόλο και προκαλούν υπογονιμότητα, γιατί εμποδίζουν την απελευθέρωση του ωαρίου ή την είσοδο του σπέρματος στη σάλπιγγα, καθώς επίσης επηρεάζουν την κινητικότητα της σάλπιγγας και την ικανότητά της να κρατά το ωάριο κατά την ωορρηξία.
Πότε προτείνεται λαπαροσκόπηση σε γυναίκα που θέλει παιδί
Η απόφαση δεν είναι ίδια για όλες. Η επέμβαση έχει θέση κυρίως όταν:
- ο πόνος δεν ελέγχεται με φάρμακα και επηρεάζει την καθημερινότητα,
- υπάρχει ενδομητρίωμα (σοκολατοειδής κύστη) μεγάλου μεγέθους ή με ύποπτα χαρακτηριστικά,
- ο έλεγχος δείχνει συμφύσεις που παραμορφώνουν τις σάλπιγγες,
- η γυναίκα είναι νέα, με καλό ωοθηκικό απόθεμα, και επιθυμεί φυσική σύλληψη.
Αντίθετα, σε ηλικία άνω των 35 με 38 ετών, σε χαμηλή AMH, σε συνύπαρξη ανδρικού παράγοντα ή όταν έχει ήδη προηγηθεί χειρουργείο στις ωοθήκες, συχνά προτιμάται απευθείας εξωσωματική γονιμοποίηση. Κάθε επανεγχείρηση στην ωοθήκη μπορεί να μειώσει το απόθεμα ωαρίων.
Τι γίνεται στη διάρκεια της επέμβασης
Με λαπαροσκόπηση ο χειρουργός αφαιρεί ή καταστρέφει τις εστίες, λύει τις συμφύσεις και αποκαθιστά την ανατομία της πυέλου. Στα ενδομητριώματα αφαιρείται η κάψα της κύστης με όσο το δυνατόν μεγαλύτερη διατήρηση υγιούς ωοθηκικού ιστού. Στον ίδιο χρόνο ελέγχεται η βατότητα των σαλπίγγων με έγχυση χρωστικής. Τα υλικά στέλνονται για ιστολογική εξέταση, που επιβεβαιώνει τη διάγνωση.
Αφαίρεση ή καυτηριασμός των εστιών: οι χειρουργικές τεχνικές
Οι επιφανειακές εστίες στο περιτόναιο αντιμετωπίζονται με δύο βασικούς τρόπους. Στην εκτομή ο χειρουργός κόβει και αφαιρεί την εστία μαζί με ένα λεπτό όριο υγιούς ιστού, ώστε να υπάρχει υλικό για ιστολογική εξέταση. Στην καταστροφή η εστία εξαλείφεται επί τόπου με διαθερμία, laser ή ενέργεια πλάσματος. Για τις ήπιες μορφές, οι ευρωπαϊκές οδηγίες της ESHRE αναφέρουν ότι η επεμβατική λαπαροσκόπηση, με εκτομή ή καταστροφή των εστιών, αυξάνει τις πιθανότητες εγκυμοσύνης σε σύγκριση με την απλή διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Η επιλογή ανάμεσα στις δύο τεχνικές εξαρτάται από το βάθος και τη θέση της εστίας. Κοντά σε ευαίσθητα όργανα, όπως ο ουρητήρας ή το έντερο, η εκτομή δίνει περισσότερο έλεγχο.
Στον ίδιο χρόνο λύνονται οι συμφύσεις που δένουν τις ωοθήκες ή τις σάλπιγγες με τα γύρω όργανα. Ο στόχος είναι απλός: οι σάλπιγγες να κινούνται ελεύθερα και να μπορούν να «πιάσουν» το ωάριο τη στιγμή της ωορρηξίας.
Ενδομητρίωμα: κυστεκτομή, παροχέτευση ή αναμονή;
Η σοκολατοειδής κύστη είναι το πιο λεπτό χειρουργικό ζήτημα σε γυναίκα που θέλει παιδί, γιατί βρίσκεται μέσα στον ιστό που περιέχει τα ωάρια.
- Κυστεκτομή: αφαιρείται ολόκληρο το τοίχωμα της κύστης. Σε σύγκριση με την απλή παροχέτευση και τον καυτηριασμό, οι μελέτες δείχνουν λιγότερες υποτροπές και καλύτερο έλεγχο του πόνου. Το τίμημα είναι πιθανή μείωση του ωοθηκικού αποθέματος, γι’ αυτό η τεχνική πρέπει να είναι λεπτή, με ελάχιστη χρήση θερμικής ενέργειας.
- Παροχέτευση και καυτηριασμός: το περιεχόμενο αδειάζει και το εσωτερικό τοίχωμα καυτηριάζεται. Προστατεύει ίσως περισσότερο τον υγιή ιστό, αλλά οι υποτροπές είναι συχνότερες.
- Συνδυαστικές τεχνικές: μερική αφαίρεση του τοιχώματος και καταστροφή του υπολοίπου με ενέργεια, όταν η κύστη βρίσκεται κοντά στην πύλη της ωοθήκης.
- Καμία επέμβαση: αν η γυναίκα δεν έχει σημαντικό πόνο και το επόμενο βήμα είναι έτσι κι αλλιώς η εξωσωματική, οι οδηγίες δεν συστήνουν τη ρουτίνα αφαίρεση ενδομητριώματος μόνο για να βελτιωθούν τα ποσοστά γέννησης. Η επέμβαση πριν από εξωσωματική έχει θέση κυρίως όταν η κύστη εμποδίζει την πρόσβαση στα ωοθυλάκια κατά την ωοληψία, όταν ο πόνος είναι έντονος ή όταν η εικόνα στον υπέρηχο δεν είναι τυπική.
Σε αμφοτερόπλευρα ή επαναλαμβανόμενα ενδομητριώματα, πριν από την επέμβαση συζητείται συχνά η κατάψυξη ωαρίων ως εφεδρεία.
Βαθιά διηθητική ενδομητρίωση: όταν η επέμβαση γίνεται πολυθεματική
Στη βαθιά μορφή, οι εστίες εισχωρούν πάνω από πέντε χιλιοστά κάτω από το περιτόναιο και μπορεί να αφορούν τους ιερομητρικούς συνδέσμους, το ορθοκολικό διάφραγμα, το έντερο, την ουροδόχο κύστη ή τους ουρητήρες. Εδώ η χειρουργική έχει άλλη κλίμακα:
- Απαιτείται λεπτομερής χαρτογράφηση πριν, με εξειδικευμένο υπερηχογράφημα ή μαγνητική τομογραφία.
- Η επέμβαση γίνεται ιδανικά από ομάδα με γυναικολόγο, χειρουργό παχέος εντέρου και ουρολόγο, σε κέντρο με εμπειρία.
- Η μεγέθυνση και η ευκινησία της ρομποτικής χειρουργικής βοηθούν σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
- Οι κίνδυνοι είναι μεγαλύτεροι από αυτούς της απλής λαπαροσκόπησης, και περιλαμβάνουν τραυματισμό εντέρου ή ουρητήρα και διαταραχές στην ούρηση.
Η βαθιά επέμβαση γίνεται κυρίως για τον πόνο και τα συμπτώματα από τα όργανα. Το αν βελτιώνει από μόνη της τις πιθανότητες εγκυμοσύνης δεν έχει τεκμηριωθεί επαρκώς, γι’ αυτό σε γυναίκες χωρίς έντονο πόνο που θέλουν παιδί, η απόφαση σταθμίζεται πολύ προσεκτικά.
Τα ευρήματα της λαπαροσκόπησης και ο δείκτης γονιμότητας ενδομητρίωσης
Η λαπαροσκόπηση δεν θεραπεύει μόνο. Δίνει και πληροφορίες που κανένας υπέρηχος δεν μπορεί να δώσει με την ίδια ακρίβεια. Ο χειρουργός καταγράφει την έκταση της νόσου κατά την κλασική ταξινόμηση σε τέσσερα στάδια, αλλά για τη γονιμότητα ιδιαίτερη αξία έχει ο Δείκτης Γονιμότητας Ενδομητρίωσης (Endometriosis Fertility Index, EFI).
Ο EFI συνδυάζει την ηλικία, τα χρόνια υπογονιμότητας, το αν έχει προηγηθεί εγκυμοσύνη, τη βαρύτητα της νόσου και, κυρίως, το πόσο καλά λειτουργούν σάλπιγγες, κροσσοί και ωοθήκες στο τέλος της επέμβασης. Το αποτέλεσμα είναι μια βαθμολογία που εκτιμά την πιθανότητα φυσικής σύλληψης τα επόμενα χρόνια.
- Υψηλή βαθμολογία: λογικό να δοθεί χρόνος για φυσική σύλληψη, με ή χωρίς απλή υποβοήθηση.
- Χαμηλή βαθμολογία: η αναμονή κοστίζει πολύτιμο χρόνο και το επόμενο βήμα είναι συνήθως άμεσα η εξωσωματική.
Ζητήστε από τον χειρουργό σας να συμπεριλάβει στην περιγραφή της επέμβασης τα στοιχεία του EFI. Θα φανούν πολύ χρήσιμα στον γιατρό που θα σας παρακολουθήσει στη συνέχεια.
Η προετοιμασία πριν από τη λαπαροσκόπηση για ενδομητρίωση
- Χαρτογράφηση της νόσου: εξειδικευμένο διακολπικό υπερηχογράφημα και, όπου χρειάζεται, μαγνητική τομογραφία, ώστε να είναι γνωστό από πριν αν υπάρχει βαθιά διήθηση.
- Εκτίμηση του αποθέματος: AMH και μέτρηση των ωοθυλακίων στον υπέρηχο, ιδίως αν θα γίνει επέμβαση στις ωοθήκες.
- Σπερμοδιάγραμμα του συντρόφου: αν υπάρχει σοβαρός ανδρικός παράγοντας, η στρατηγική αλλάζει.
- Προετοιμασία εντέρου: μόνο όταν αναμένεται επέμβαση κοντά ή πάνω στο έντερο.
- Συγκατάθεση με σενάρια: συζητήστε από πριν τι θα γίνει αν βρεθεί περισσότερη νόσος από την αναμενόμενη, ώστε ο χειρουργός να ξέρει πόσο μακριά να προχωρήσει.
Ορμονική αγωγή γύρω από το χειρουργείο: πότε ναι και πότε όχι
Πολλές γυναίκες ρωτούν αν πρέπει να πάρουν φάρμακα πριν ή μετά την επέμβαση. Όταν ο στόχος είναι η εγκυμοσύνη, η απάντηση συνήθως είναι όχι. Η ορμονική καταστολή πριν από τη λαπαροσκόπηση δεν βελτιώνει τη γονιμότητα. Και η καταστολή μετά την επέμβαση απλώς καθυστερεί την προσπάθεια, χωρίς να αυξάνει τις πιθανότητες φυσικής σύλληψης. Η εικόνα αλλάζει όταν η προσπάθεια δεν θα ξεκινήσει άμεσα, για παράδειγμα επειδή η γυναίκα θέλει να περιμένει: τότε η αγωγή μετά το χειρουργείο βοηθά να μειωθεί ο κίνδυνος υποτροπής μέχρι να έρθει η ώρα για παιδί.
Όταν έχει προηγηθεί χειρουργείο για ενδομητρίωση
Αρκετές γυναίκες φτάνουν στη συζήτηση για γονιμότητα έχοντας ήδη κάνει μία ή περισσότερες επεμβάσεις. Σε αυτή την περίπτωση η στάθμιση αλλάζει. Οι συμφύσεις από το προηγούμενο χειρουργείο κάνουν τη νέα επέμβαση πιο δύσκολη, και κάθε επανεγχείρηση στις ωοθήκες αφαιρεί λίγο ακόμη από το απόθεμα. Γι’ αυτό, χωρίς έντονο πόνο ή νέο εύρημα που χρειάζεται διερεύνηση, η δεύτερη λαπαροσκόπηση σπάνια είναι η καλύτερη διαδρομή προς την εγκυμοσύνη. Φέρτε στο ραντεβού τις περιγραφές των προηγούμενων επεμβάσεων και τις ιστολογικές εξετάσεις. Είναι πολύτιμες για τον σχεδιασμό.
Τι μπορεί και τι δεν μπορεί να προσφέρει η επέμβαση
- Μπορεί: να επιβεβαιώσει τη διάγνωση, να μειώσει τον πόνο, να αποκαταστήσει την ανατομία και να βελτιώσει τις πιθανότητες φυσικής σύλληψης σε επιλεγμένες γυναίκες.
- Δεν μπορεί: να διορθώσει την ποιότητα των ωαρίων, να αντιστρέψει την ηλικία ή να εγγυηθεί ότι η νόσος δεν θα επανέλθει.
- Δεν πρέπει: να επαναλαμβάνεται εύκολα. Μια δεύτερη επέμβαση για υπογονιμότητα αποδίδει λιγότερο από την πρώτη και επιβαρύνει περισσότερο τις ωοθήκες.
Μετά το χειρουργείο: πότε ξεκινά η προσπάθεια
Η πρώτη μετεγχειρητική επίσκεψη είναι η στιγμή που συνδέονται όλα: τα ευρήματα, η ιστολογική και το πλάνο για τους επόμενους μήνες.
Η έξοδος γίνεται την ίδια ή την επόμενη ημέρα και η πλήρης επιστροφή στην καθημερινότητα σε μία με δύο εβδομάδες. Οι πρώτοι 6 έως 12 μήνες θεωρούνται το πιο ευνοϊκό διάστημα για σύλληψη, γι’ αυτό η προσπάθεια ξεκινά μόλις το επιτρέψει ο γιατρός, χωρίς αναβολές. Αν δεν υπάρξει εγκυμοσύνη σε αυτό το διάστημα, συζητείται το επόμενο βήμα, συνήθως σπερματέγχυση ή εξωσωματική.
Για το πώς η νόσος επηρεάζει συνολικά τη σύλληψη, διαβάστε τον οδηγό Ενδομητρίωση και γονιμότητα.
Για εξατομικευμένη εκτίμηση της περίπτωσής σας, κλείστε ραντεβού με τον Δρ. Παναγιώτη Πολύζο στο ιατρείο της Αθήνας ή του Βόλου.
Συχνές Ερωτήσεις
Βελτιώνει η λαπαροσκόπηση τις πιθανότητες εγκυμοσύνης στην ενδομητρίωση;
Σε ήπια και μέτρια νόσο η αφαίρεση των εστιών αυξάνει τις πιθανότητες φυσικής σύλληψης. Στη σοβαρή ενδομητρίωση αποκαθιστά την ανατομία, όμως συχνά χρειάζεται και εξωσωματική.
Πόσο σύντομα μπορώ να προσπαθήσω για παιδί μετά την επέμβαση;
Συνήθως από τον πρώτο ή τον δεύτερο κύκλο μετά το χειρουργείο, εφόσον το επιτρέψει ο γιατρός σας. Το πρώτο δωδεκάμηνο είναι το πιο γόνιμο διάστημα.
Επηρεάζει η αφαίρεση ενδομητριώματος το ωοθηκικό απόθεμα;
Μπορεί να το μειώσει, ιδίως σε αμφοτερόπλευρες ή επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις. Γι’ αυτό πριν από το χειρουργείο μετριέται η AMH και, όπου χρειάζεται, συζητείται κατάψυξη ωαρίων.
Μπορεί να ξαναεμφανιστεί η ενδομητρίωση;
Ναι, η νόσος υποτροπιάζει σε σημαντικό ποσοστό γυναικών μέσα στα επόμενα χρόνια. Αυτός είναι ένας ακόμη λόγος να μην καθυστερεί η προσπάθεια σύλληψης μετά την επέμβαση.
Χειρουργείο ή εξωσωματική πρώτα;
Εξαρτάται από την ηλικία, τον πόνο, το ωοθηκικό απόθεμα, τις σάλπιγγες και το σπερμοδιάγραμμα. Δεν υπάρχει μία σωστή απάντηση για όλες, και η απόφαση παίρνεται μετά από πλήρη έλεγχο.
Πρέπει να πάρω ορμονική αγωγή μετά το χειρουργείο αν θέλω παιδί;
Όχι, αν σκοπεύετε να προσπαθήσετε αμέσως. Η ορμονική καταστολή μετά τη λαπαροσκόπηση δεν αυξάνει τις πιθανότητες φυσικής σύλληψης και απλώς καθυστερεί την προσπάθεια. Έχει θέση όταν η εγκυμοσύνη θα αναβληθεί για αρκετό καιρό.
Πόσο διαρκεί η λαπαροσκόπηση για ενδομητρίωση;
Από περίπου μία ώρα σε ήπια νόσο έως αρκετές ώρες σε βαθιά διηθητική ενδομητρίωση με συμμετοχή εντέρου ή ουροδόχου κύστης. Η διάρκεια εξαρτάται από την έκταση των εστιών και των συμφύσεων.
Θα χρειαστεί επέμβαση στο έντερο;
Μόνο αν υπάρχει βαθιά ενδομητρίωση που διηθεί το τοίχωμά του, κάτι που συνήθως φαίνεται από πριν στον εξειδικευμένο υπέρηχο ή στη μαγνητική. Σε αυτή την περίπτωση η επέμβαση σχεδιάζεται μαζί με χειρουργό παχέος εντέρου.
Τι είναι ο δείκτης EFI που αναφέρει ο χειρουργός;
Είναι ο Δείκτης Γονιμότητας Ενδομητρίωσης, μια βαθμολογία που υπολογίζεται στο τέλος της λαπαροσκόπησης με βάση την ηλικία, το ιστορικό και τη λειτουργία σαλπίγγων και ωοθηκών. Εκτιμά την πιθανότητα φυσικής σύλληψης και βοηθά να αποφασιστεί αν θα δοθεί χρόνος ή αν θα προχωρήσετε σε εξωσωματική.