Υποβοηθούμενη Αναπαραγωγή: Μέθοδοι και Πότε Χρειάζεται

Με αυτόν τον όρο περιγράφονται όλες οι μέθοδοι που έχουν αναπτυχθεί με σκοπό να διευκολύνουν ένα ζευγάρι να τεκνοποιήσει. Ωστόσο, συχνά ο όρος αυτός χρησιμοποιείται επίσης για εξειδικευμένες θεραπευτικές μεθόδους, όπως είναι η εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF). Αυτές οι θεραπευτικές παρεμβάσεις περιλαμβάνουν:

• την εξωσωματική γονιμοποίηση (in vitro fertilization, IVF): Λαμβάνονται τα ωάρια από τις ωοθήκες της γυναίκας τα οποία τοποθετούνται μαζί με σπερματοζωάρια του συντρόφου σε ειδικό τρυβλίο (αβαθές πλακίδιο) στο εργαστήριο. Στη συνέχεια, τα έμβρυα που σχηματίζονται από τη συνένωση του ωαρίου με το σπερματοζωάριο μεταφέρονται μέσα στη μήτρα.
• την ενδοκυτταροπλασματική έγχυση σπερματοζωαρίου (intracytoplasmic sperm injection, ICSI): Αυτή η διαδικασία είναι παρόμοια με την IVF, αλλά αντί για τη συνένωση του ωαρίου με το σπερματοζωάριο, γίνεται άμεση έγχυση ενός σπερματοζωαρίου μέσα στο ωάριο και στη συνέχεια το έμβρυο που σχηματίζεται μεταφέρεται μέσα στη μήτρα.
• τη χρήση ωαρίων ή σπερματοζωαρίων από δότες: Στην τεχνητή γονιμοποίηση, είναι δυνατό να χρησιμοποιηθούν σπερματοζωάρια από δότες όταν ο σύντροφος έχει χαμηλό αριθμό σπερματοζωαρίων ή δεν παράγει καθόλου σπερματοζωάρια. Σε μερικές περιπτώσεις όπου η γυναίκα δεν μπορεί να παράγει ωάρια, χρησιμοποιείται ωάριο από άλλη γυναίκα που συνενώνεται με ένα σπερματοζωάριο του συντρόφου της γυναίκας που επιθυμεί να τεκνοποιήσει και το έμβρυο που σχηματίζεται μεταφέρεται μέσα στη μήτρα.
• την παρένθετη μητρότητα (surrogacy): Σε αυτή την περίπτωση, μια άλλη γυναίκα κυοφορεί το έμβρυο ενός ζευγαριού (με ωάριο και σπερματοζωάριο του ζευγαριού ή δότριας/ δότη) μέχρι τον τοκετό και μετά το νεογνό παραδίδεται στο ζευγάρι.

Τα ποσοστά επιτυχίας διαφέρουν πολύ από ζευγάρι σε ζευγάρι. Εξαρτώνται κυρίως από την ηλικία της γυναίκας και την αιτία της υπογονιμότητας, και οι νεότερες γυναίκες έχουν συνολικά καλύτερες πιθανότητες. Γι’ αυτό ένας γενικός μέσος όρος λέει λίγα για τη δική σας περίπτωση: ζητήστε από τη μονάδα τα ποσοστά γεννήσεων ανά εμβρυομεταφορά για τη δική σας ηλικιακή ομάδα.

Πότε χρειάζεται υποβοηθούμενη αναπαραγωγή

Ο γενικός κανόνας είναι απλός. Αν είστε κάτω των 35 και προσπαθείτε έναν χρόνο χωρίς αποτέλεσμα, ήρθε η ώρα για έλεγχο. Μετά τα 35 το διάστημα μειώνεται στους έξι μήνες, ενώ μετά τα 40 αξίζει να μιλήσετε με ειδικό από την αρχή. Η διερεύνηση αφορά πάντα και τους δύο συντρόφους, αφού η υπογονιμότητα οφείλεται σχεδόν εξίσου συχνά στον άνδρα και στη γυναίκα.

Ο έλεγχος που προηγείται

• Ορμονικός έλεγχος και αντιμυλλέρειος ορμόνη (AMH), για την εκτίμηση του ωοθηκικού αποθέματος.
• Διακολπικό υπερηχογράφημα με μέτρηση ωοθυλακίων.
• Σαλπιγγογραφία, για τη βατότητα των σαλπίγγων.
• Σπερμοδιάγραμμα, η βασική εξέταση για την ανδρική υπογονιμότητα.

Από την απλούστερη στη συνθετότερη μέθοδο

Η θεραπεία δεν ξεκινά απαραίτητα από την εξωσωματική. Όταν η εικόνα το επιτρέπει, προηγούνται ηπιότερες λύσεις:

• Πρόκληση ωορρηξίας με προγραμματισμένη επαφή, κυρίως σε γυναίκες με διαταραχές ωορρηξίας.
• Σπερματέγχυση (IUI), σε ήπιο ανδρικό παράγοντα ή ανεξήγητη υπογονιμότητα με ανοιχτές σάλπιγγες.
• Εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF/ICSI), όταν οι προηγούμενες δεν αρκούν ή δεν ενδείκνυνται.
• Mini IVF, με ηπιότερη φαρμακευτική διέγερση σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
• Προεμφυτευτικός έλεγχος (PGT), όταν υπάρχει γενετική ένδειξη.
• Κρυοσυντήρηση ωαρίων, για διατήρηση της γονιμότητας.

Για ζευγάρια που χρειάζονται δανεικό γενετικό υλικό υπάρχουν η δωρεά ωαρίων και η παρένθετη μητρότητα, πάντα μέσα στο πλαίσιο που ορίζει η ελληνική νομοθεσία.

Τι καθορίζει τις πιθανότητες επιτυχίας

Η ηλικία της γυναίκας είναι ο ισχυρότερος παράγοντας. Ακολουθούν το ωοθηκικό απόθεμα, η ποιότητα του σπέρματος, η αιτία της υπογονιμότητας και η ποιότητα του εμβρυολογικού εργαστηρίου. Το βάρος, το κάπνισμα και το αλκοόλ μετρούν περισσότερο απ’ όσο πιστεύουν οι περισσότεροι. Τα ποσοστά που δημοσιεύονται είναι μέσοι όροι. Η δική σας εκτίμηση βγαίνει μόνο μετά τον πλήρη έλεγχο.

Πρόκληση ωορρηξίας: η πιο απλή μορφή υποβοηθούμενης αναπαραγωγής

Για πολλές γυναίκες με ακανόνιστο κύκλο το πρόβλημα είναι ότι η ωορρηξία δεν γίνεται ή γίνεται σποραδικά. Εδώ η θεραπεία μπορεί να είναι απλή: χάπια για λίγες ημέρες στην αρχή του κύκλου, με στόχο την ανάπτυξη ενός ή δύο ώριμων ωοθυλακίων.

• Φάρμακα: η λετροζόλη και η κλομιφαίνη είναι οι πιο συνηθισμένες επιλογές. Σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες η λετροζόλη θεωρείται σήμερα συχνά πρώτη επιλογή.
• Παρακολούθηση: υπερηχογράφημα στο μέσο του κύκλου για να φανεί πόσα ωοθυλάκια αναπτύχθηκαν και πότε είναι η κατάλληλη στιγμή για επαφή.
• Διάρκεια: συνήθως δοκιμάζονται λίγοι κύκλοι. Αν δεν επιτευχθεί κύηση, η θεραπεία κλιμακώνεται.
• Κίνδυνος: η ανάπτυξη πολλών ωοθυλακίων αυξάνει την πιθανότητα δίδυμης ή τρίδυμης κύησης. Γι’ αυτό η παρακολούθηση με υπερηχογράφημα δεν πρέπει να παραλείπεται.

Η πρόκληση ωορρηξίας έχει νόημα μόνο όταν οι σάλπιγγες είναι ανοιχτές και το σπέρμα επαρκές. Διαφορετικά, χάνεται πολύτιμος χρόνος.

Υποβοηθούμενη αναπαραγωγή και ηλικία: τι αλλάζει μετά τα 35 και μετά τα 40

Η ηλικία δεν επηρεάζει μόνο τον αριθμό των ωαρίων. Επηρεάζει κυρίως την ποιότητά τους. Με τα χρόνια αυξάνεται το ποσοστό ωαρίων με λάθος αριθμό χρωμοσωμάτων, γεγονός που εξηγεί γιατί μειώνονται οι πιθανότητες εμφύτευσης και αυξάνονται οι αποβολές.

Από 35 έως 39

• Η διερεύνηση ξεκινά μετά από έξι μήνες ανεπιτυχούς προσπάθειας.
• Οι απλούστερες μέθοδοι δοκιμάζονται για λιγότερο χρόνο πριν από την κλιμάκωση.
• Η κρυοσυντήρηση εμβρύων για μελλοντικό δεύτερο παιδί συζητείται από την αρχή.

Από 40 και άνω

• Η εξωσωματική προτείνεται συνήθως νωρίς, γιατί κάθε μήνας μετρά.
• Ο προεμφυτευτικός έλεγχος χρωμοσωμάτων μπορεί να συζητηθεί, με ρεαλιστική ενημέρωση για τα όριά του.
• Όταν το ωοθηκικό απόθεμα είναι πολύ χαμηλό ή οι προσπάθειες με ίδια ωάρια δεν αποδίδουν, η δωρεά ωαρίων δίνει σημαντικά υψηλότερες πιθανότητες.

Καταστάσεις που αλλάζουν το θεραπευτικό πλάνο

Ορισμένες γυναικολογικές παθήσεις χρειάζονται ειδικό χειρισμό πριν ή κατά τη διάρκεια της θεραπείας:

• Ενδομητρίωση: ανάλογα με τη βαρύτητα και την ηλικία, η απόφαση κινείται ανάμεσα στη χειρουργική αντιμετώπιση και στην απευθείας εξωσωματική. Δείτε αναλυτικά για την ενδομητρίωση και τη γονιμότητα.
• Υδροσάλπιγγα: μια σάλπιγγα γεμάτη υγρό μειώνει τις πιθανότητες εμφύτευσης. Συχνά συστήνεται αφαίρεση ή απολίνωσή της με λαπαροσκόπηση πριν από την εμβρυομεταφορά.
• Ινομυώματα: όσα παραμορφώνουν την κοιλότητα της μήτρας αφαιρούνται συνήθως πριν από τη θεραπεία. Περισσότερα για τα ινομυώματα μήτρας.
• Πολύποδες ενδομητρίου: αφαιρούνται με υστεροσκόπηση, μια σύντομη επέμβαση χωρίς τομές.
• Επαναλαμβανόμενες αποβολές: απαιτούν ξεχωριστό έλεγχο, που περιλαμβάνει καρυότυπο του ζευγαριού, έλεγχο της μήτρας και θρομβοφιλίας. Διαβάστε για τις καθ’ έξιν αποβολές.

Οι κίνδυνοι της θεραπείας και πώς προλαμβάνονται

Οι μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής είναι ασφαλείς όταν εφαρμόζονται σωστά. Υπάρχουν όμως συγκεκριμένοι κίνδυνοι που πρέπει να γνωρίζετε:

• Πολύδυμη κύηση: ο σημαντικότερος κίνδυνος για μητέρα και νεογνά. Προλαμβάνεται με προσεκτική παρακολούθηση στις ήπιες μεθόδους και με μεταφορά ενός εμβρύου στην εξωσωματική.
• Εξωμήτριος κύηση: μπορεί να συμβεί και μετά από εξωσωματική, κυρίως σε γυναίκες με παθολογία των σαλπίγγων. Γι’ αυτό κάθε θετικό τεστ ακολουθείται από έγκαιρο υπερηχογράφημα.
• Επιπλοκές ωοληψίας: αιμορραγία ή λοίμωξη είναι σπάνιες. Επικοινωνήστε άμεσα αν εμφανίσετε πυρετό ή έντονο πόνο τις ημέρες μετά.
• Ψυχολογική επιβάρυνση: συχνά υποτιμάται. Η υποστήριξη από ειδικό ψυχικής υγείας βοηθά πολλά ζευγάρια να συνεχίσουν.

Πριν ξεκινήσετε: πώς προετοιμάζεται το ζευγάρι

Οι τρεις μήνες πριν από τη θεραπεία μπορούν να αξιοποιηθούν. Η παραγωγή σπέρματος διαρκεί περίπου δυόμισι μήνες, οπότε οι αλλαγές στον τρόπο ζωής του άνδρα φαίνονται στο σπερμοδιάγραμμα μετά από αυτό το διάστημα.

• Φυλλικό οξύ για τη γυναίκα, ήδη από τον προγραμματισμό.
• Διακοπή καπνίσματος και από τους δύο, περιορισμός του αλκοόλ.
• Απώλεια βάρους, όταν ο δείκτης μάζας σώματος είναι αυξημένος. Ακόμη και μια μέτρια μείωση βελτιώνει την ωορρηξία και τις πιθανότητες κύησης.
• Έλεγχος και ρύθμιση θυρεοειδούς, σακχάρου και προλακτίνης.
• Εμβολιασμός για ερυθρά και ανεμευλογιά, αν δεν υπάρχει ανοσία, με την απαραίτητη αναμονή πριν από την κύηση.
• Αποφυγή έκθεσης των όρχεων σε υψηλή θερμοκρασία και συζήτηση με τον ιατρό για φάρμακα ή αναβολικά που μπορεί να επηρεάζουν το σπέρμα.

Το νομικό πλαίσιο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής στην Ελλάδα

Η ιατρικώς υποβοηθούμενη αναπαραγωγή στην Ελλάδα ρυθμίζεται από ειδική νομοθεσία και εποπτεύεται από την Εθνική Αρχή Ιατρικώς Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής. Σε γενικές γραμμές:

• Πριν από κάθε θεραπεία απαιτείται έγγραφη συναίνεση, η οποία για ζευγάρια που δεν είναι παντρεμένα δίνεται με συμβολαιογραφικό έγγραφο.
• Θεραπεία μπορεί να κάνει και γυναίκα χωρίς σύντροφο, με χρήση σπέρματος δότη.
• Υπάρχει ανώτατο όριο ηλικίας για τη γυναίκα που υποβάλλεται σε θεραπεία, όπως το ορίζει ο νόμος.
• Η δωρεά γαμετών είναι κατά κανόνα ανώνυμη και δεν επιτρέπεται να έχει χαρακτήρα συναλλαγής.
• Η παρένθετη μητρότητα επιτρέπεται μόνο με δικαστική άδεια και υπό αυστηρές προϋποθέσεις.

Οι λεπτομέρειες έχουν αλλάξει με νεότερες ρυθμίσεις, γι’ αυτό ζητήστε ενημέρωση για την ισχύουσα νομοθεσία πριν από την έναρξη.

Πώς να διαβάζετε σωστά τα ποσοστά επιτυχίας

Ένα ποσοστό χωρίς εξήγηση μπορεί να παραπλανήσει. Πριν συγκρίνετε αριθμούς, ρωτήστε τι ακριβώς μετρούν:

• Θετικό τεστ ή γέννηση ζωντανού παιδιού; Το θετικό τεστ κύησης δεν ισοδυναμεί με γέννηση. Ο πιο ουσιαστικός δείκτης είναι η γέννηση ζωντανού νεογνού.
• Ανά κύκλο που ξεκίνησε ή ανά εμβρυομεταφορά; Τα ποσοστά ανά μεταφορά φαίνονται υψηλότερα, γιατί δεν περιλαμβάνουν κύκλους που διακόπηκαν ή δεν έδωσαν έμβρυα.
• Σωρευτικό ποσοστό: η πιθανότητα να αποκτήσετε παιδί από όλα τα έμβρυα ενός κύκλου ωοληψίας, φρέσκα και κατεψυγμένα, είναι ίσως ο πιο χρήσιμος δείκτης για ένα ζευγάρι.
• Ηλικιακή ομάδα: ένας μέσος όρος που ενώνει γυναίκες 30 και 43 ετών δεν λέει πολλά για καμία από τις δύο.

Η πιο χρήσιμη ερώτηση δεν είναι «τι ποσοστό έχει η μονάδα», αλλά «ποιες είναι οι ρεαλιστικές πιθανότητες για τη δική μας ηλικία και διάγνωση, και σε πόσες προσπάθειες».

Ανεξήγητη υπογονιμότητα: όταν όλες οι εξετάσεις είναι φυσιολογικές

Σε ένα σημαντικό μέρος των ζευγαριών ο βασικός έλεγχος δεν δείχνει κάποιο πρόβλημα. Η γυναίκα έχει ωορρηξία, οι σάλπιγγες είναι ανοιχτές, το σπερμοδιάγραμμα είναι φυσιολογικό. Κι όμως, η εγκυμοσύνη δεν έρχεται. Αυτό ονομάζεται ανεξήγητη υπογονιμότητα και είναι απογοητευτικό, γιατί δεν υπάρχει κάτι συγκεκριμένο να «διορθωθεί».

Τι σημαίνει στην πράξη:

• Η πιθανότητα αυθόρμητης κύησης δεν είναι μηδενική, ιδιαίτερα σε νεότερες γυναίκες με σύντομο διάστημα προσπάθειας.
• Για ζευγάρια με γυναίκα κάτω των 35 και μικρή διάρκεια υπογονιμότητας, μπορεί να προταθεί αρχικά σπερματέγχυση με ήπια διέγερση.
• Όταν η ηλικία είναι μεγαλύτερη ή οι προσπάθειες διαρκούν χρόνια, η εξωσωματική έχει και διαγνωστική αξία: δείχνει πώς συμπεριφέρονται τα ωάρια, η γονιμοποίηση και η ανάπτυξη των εμβρύων.
• Συμπληρωματικός έλεγχος, όπως υστεροσκόπηση ή αναζήτηση ήπιας ενδομητρίωσης, εξετάζεται κατά περίπτωση και όχι σε όλες τις γυναίκες.

Η «ανεξήγητη» διάγνωση δεν σημαίνει ότι η θεραπεία έχει μικρότερες πιθανότητες. Συχνά τα αποτελέσματα είναι πολύ ικανοποιητικά, ιδιαίτερα όταν η γυναίκα είναι νεότερη.

Η συναισθηματική πλευρά της διαδρομής

Η υπογονιμότητα δοκιμάζει τη σχέση, τις φιλίες και την αντοχή. Πολλά ζευγάρια περιγράφουν τη θεραπεία ως ένα συνεχές πάνω κάτω ανάμεσα στην ελπίδα και στην απογοήτευση. Δεν είστε οι μόνοι.

• Συμφωνήστε από πριν πόσες προσπάθειες είστε διατεθειμένοι να κάνετε και πότε θα σταθείτε να ξανασκεφτείτε.
• Επιλέξτε με ποιους θα μοιραστείτε ότι κάνετε θεραπεία. Λιγότερες ερωτήσεις συχνά σημαίνουν λιγότερη πίεση.
• Κρατήστε χρόνο για δραστηριότητες που δεν έχουν σχέση με τη γονιμότητα.
• Αν το άγχος ή η θλίψη επηρεάζουν τον ύπνο, τη δουλειά ή τη σχέση σας, ζητήστε στήριξη από ψυχολόγο με εμπειρία στο αντικείμενο.

Για εξατομικευμένη εκτίμηση της περίπτωσής σας, κλείστε ραντεβού με τον Δρ. Παναγιώτη Πολύζο στο ιατρείο της Αθήνας ή του Βόλου.

Συχνές Ερωτήσεις

Ποια είναι η διαφορά υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και εξωσωματικής;

Η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή είναι ο ευρύτερος όρος και περιλαμβάνει όλες τις μεθόδους που βοηθούν στη σύλληψη. Η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι μία από αυτές, η πιο εξειδικευμένη.

Πότε πρέπει να απευθυνθούμε σε ειδικό γονιμότητας;

Μετά από 12 μήνες προσπάθειας χωρίς σύλληψη αν η γυναίκα είναι κάτω των 35, μετά από 6 μήνες αν είναι άνω των 35, και νωρίτερα όταν υπάρχει γνωστό πρόβλημα όπως ακανόνιστος κύκλος, ενδομητρίωση ή παθολογικό σπερμοδιάγραμμα.

Ξεκινάμε πάντα με εξωσωματική;

Όχι. Ανάλογα με την αιτία και την ηλικία μπορεί να προηγηθεί πρόκληση ωορρηξίας ή σπερματέγχυση. Η εξωσωματική προτείνεται απευθείας όταν οι σάλπιγγες είναι αποφραγμένες, ο ανδρικός παράγοντας είναι σοβαρός ή ο χρόνος πιέζει.

Πόσες προσπάθειες χρειάζονται συνήθως;

Δεν υπάρχει ένας αριθμός για όλους. Πολλά ζευγάρια πετυχαίνουν κύηση μέσα στις πρώτες δύο με τρεις προσπάθειες, όμως οι πιθανότητες εξαρτώνται κυρίως από την ηλικία και το ωοθηκικό απόθεμα.

Είναι ασφαλή τα φάρμακα της διέγερσης;

Χορηγούνται εδώ και δεκαετίες με καλό προφίλ ασφάλειας. Η σημαντικότερη επιπλοκή είναι το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών, που σήμερα προλαμβάνεται στις περισσότερες περιπτώσεις με τα σύγχρονα πρωτόκολλα.

Μπορεί μια γυναίκα χωρίς σύντροφο να κάνει υποβοηθούμενη αναπαραγωγή;

Ναι. Στην Ελλάδα η νομοθεσία επιτρέπει σε γυναίκα χωρίς σύντροφο να υποβληθεί σε θεραπεία με σπέρμα δότη, εφόσον πληροί τις προϋποθέσεις του νόμου και δώσει έγγραφη συναίνεση. Ανάλογα με τον έλεγχο γονιμότητας, μπορεί να εφαρμοστεί σπερματέγχυση ή εξωσωματική γονιμοποίηση.

Πόσο να περιμένουμε ανάμεσα σε δύο προσπάθειες;

Μετά από μια ανεπιτυχή σπερματέγχυση, η επόμενη μπορεί συνήθως να γίνει στον αμέσως επόμενο κύκλο. Μετά από εξωσωματική με ωοληψία, οι περισσότεροι ιατροί προτείνουν να μεσολαβήσει τουλάχιστον ένας φυσιολογικός κύκλος, ώστε να επανέλθουν οι ωοθήκες. Αν υπάρχουν κατεψυγμένα έμβρυα, η μεταφορά τους μπορεί να προγραμματιστεί νωρίτερα από μια νέα διέγερση.

Αυξάνουν οι θεραπείες γονιμότητας τον κίνδυνο καρκίνου;

Οι μεγάλες μελέτες παρακολούθησης δεν δείχνουν σημαντική αύξηση του κινδύνου καρκίνου του μαστού ή του ενδομητρίου από τα φάρμακα διέγερσης. Για τον καρκίνο των ωοθηκών τα δεδομένα είναι καθησυχαστικά, με τις μικρές διαφορές που περιγράφονται να αποδίδονται κυρίως στην ίδια την υπογονιμότητα. Ο τακτικός γυναικολογικός έλεγχος συνεχίζεται κανονικά.

Χρειάζεται να πάρω άδεια από τη δουλειά κατά τη θεραπεία;

Στις περισσότερες περιπτώσεις όχι για μεγάλο διάστημα. Οι επισκέψεις παρακολούθησης κατά τη διέγερση είναι σύντομες και γίνονται συνήθως νωρίς το πρωί. Χρειάζεστε ελεύθερη την ημέρα της ωοληψίας, λόγω της μέθης, και ιδανικά μισή ημέρα για την εμβρυομεταφορά.