Με την ευρεία διάδοση της εξωσωματικής γονιμοποίησης σαν μεθόδου θεραπείας της υπογονιμότητας, (ανδρικής και γυναικείας), η ιατρική πρακτική άλλαξε σε σχέση με την χρήση της Χειρουργικής. Συγκεκριμένα, περιορίστηκε σημαντικά η χρήση της Αναπαραγωγικής Χειρουργικής που θεωρείται όχι τοσο αποτελεσματική ή και ξεπερασμένη. Από την άλλη μεριά, η παρατήρηση οτι το ποσοστό επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης αυξάνεται σημαντικά μετά από αφαίρεση ή αποσύνδεση υδροσαλπίγγων, οδήγησε στην συνηθισμένη απόφαση οχι μόνο της μη-επιδιόρθωσης, ανοικτά ή λαπαροσκοπικά αλλά και της αφαίρεσής τους. Παρ’όλα αυτά, η Αναπαραγωγική Χειρουργική εξακολουθεί να είναι απαραίτητη για την υστεροσκοπική ή λαπαροσκοπική διόρθωση συγγενών ή επίκτητων ανωμαλιών όπως διαφραγματοφόρος μήτρα, ινομυώματα, συμφύσεις και πολύποδες ενώ σε συγκεκριμένες περιπτώσεις είναι δυνατόν να αποπειραθεί κανείς και χειρουργική διόρθωση περικωδωνικών συμφύσεων ή φιμωτικών σαλπίγγων με σκοπό να αποφύγει ένα ζευγάρι να υποβληθεί σε κάποια διαδικασία υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
Η Γυναικολογική Αναπαραγωγική Χειρουργική περιλαμβάνει ανοικτές ή ενδοσκοπικές (υστεροσκοπικές και λαπαροσκοπικές) επεμβάσεις που αποσκοπούν στην αποκατάσταση της γονιμότητας και διακρίνονται σε:
Υστεροσκοπικές επεμβατικές πράξεις
…δηλαδή αφαίρεση προβαλλόντων ινομυωμάτων, πολυπόδων ή διατομές συμφύσεων και διαφραγμάτων, καθώς και σε καθετηριασμό και διάνοιξη εγγύς αποφράξεως σαλπίγγων. Με το υστεροσκόπιο βλέπουμε και καταγράφουμε το εσωτερικό της μήτρας και μπορούμε να πιστοποιήσουμε οτι η κοιλότητα είναι φυσιολογική, και άν στο εσωτερικό της μήτρας υπάρχουν πολύποδες, συμφύσεις, διαφράγματα ή ινομυώματα αυτά μπορούν άμεσα να αφαιρεθούν ή να διαταμούν. Με τη σημερινή τεχνολογία μπορούμε να αφαιρούμε πολύποδες και να λύουμε συμφύσεις ενώ με την χρήση διπολικών (για λόγους ασφαλείας) ρεσεκτοσκοπίων έχουμε την ικανότητα να “ξυρίζουμε” ακόμα και μεγάλα ινομυώματα από το εσωτερικό της μήτρας.
Ειδικά για ινομυώματα που προβάλλουν μερικά ή ολικά στην κοιλότητα, η υστεροσκοπική προσέγγιση είναι όχι μόνο ευκολότερη σε σχέση με κοιλιακή μυομεκτομή αλλά και επιβεβλημένη αφού έτσι διαφυλάσσεται με τον καλύτερο τρόπο η κοιλότητα του ενδομητρίου από το σχηματισμό συμφύσεων. Επιπλέον, μετά από μιά τέτοια επέμβαση που δεν τέμεται το μυομήτριο, δεν είναι απαραίτητη η καισαρική σε περίπτωση γέννας. Μια εξεζητημένη υστεροσκοπική επέμβαση, ο εκλεκτικός καθετηριασμός της σάλπιγγας μπορεί επίσης να αποκαταστήσει προσωρινά την διαβατότητα σε περιπτώσεις “εγγύς απόφραξης” της μήτρας και να επιτρέψει σε ένα ζευγάρι να πετύχει εγκυμοσύνη χωρίς να χρειάζεται να καταφύγει σε κάποια διαδικασία εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Λαπαροσκοπικές επεμβατικές πράξεις
..δηλαδή λύση περιτοναϊκών συμφύσεων, λύση σαλπιγγικών συμφύσεων, φιμπριοπλαστικές και νεοσαλπιγγοστομίες, που όλες μαζί στοχεύουν στην αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας των σαλπίγγων. Από την 10ετία του ’80 έχει παρατηρηθεί μια έκρηξη στην χρήση της Λαπαροσκοπικής Γυναικολογικής Χειρουργικής. Σε περιπτώσεις υπογονιμότητας λόγω σαλπιγγικών προβλημάτων ή συμφύσεων και ενδομητρίωσης, αν η εξωσωματική γονιμοποίηση δεν είναι δυνατή ή επιθυμητή, η Αναπαραγωγική Λαπαροσκοπική Χειρουργική μπορεί να βοηθήσει (φωτογραφία 1,2,3,4). Παρά το γεγονός οτι η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι ένα πολύ επιτυχές εργαλείο, σε περιπτώσεις όπου το πρόβλημα είναι αμιγώς ανατομικό, και αν το ζεύγος έχει και το χρόνο και τη διάθεση, είναι δυνατόν με λαπαροσκοπική διόρθωση των σαλπίγγων να επιτευχθεί εγκυμοσύνη ή και σειρά εγκυμοσυνών. Επειδή βέβαια η λαπαροσκοπική διόρθωση για να θεωρηθεί αποτυχημένη πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 6 μήνες ελεύθερης επαφής μετά την διόρθωση, κάτι τέτοιο είναι πιθανή λύση μόνο για νεαρότερα ζευγάρια. Ειδική μνεία πρέπει να γίνει στην μεγάλη στροφή που έχει γίνει στην αναπαραγωγική χειρουργική με την παρατήρηση οτι όταν υπάρχουν υδροσάλπιγγες, η λαπαροσκοπική αφαίρεη ή απολίνωσή τους αυξάνει την πιθανότητα επιτυχίας της εξωσωματικής, μια στροφή 180 μοιρών από την προσπάθεια διόρθωσής τους που γινόταν στο παρελθόν.
Μικροχειρουργική σαλπίγγων
Οι έμπειροι γιατροί του κέντρου μας έχουν εκπαιδευτεί και στις πιό λεπτές εχνικές της Αναπαραγωγικής Χειρουργικής, δηλαδή τη μικροχειρουργική των σαλπίγγων για διόρθωση των σαλπίγγων με νεοσαλπιγγοστομία ή φιμπριοπλαστική. Αυτές οι μέθοδοι, σε συγκεκριμένα περιστατικά που για κάποιους λόγους δεν θέλουν ή δεν μπορούν να υποβληθούν σε διαδικασίες υποβοηθούμενης αναπαραγωγής μπορεί να βοηθήσουν ένα ζευγάρι να πετύχει το σκοπό του.
Αναπαραγωγική χειρουργική ή απευθείας εξωσωματική: πώς παίρνεται η απόφαση
Δεν υπάρχει καθολικός κανόνας. Το ίδιο εύρημα, για παράδειγμα μια μερικώς κλειστή σάλπιγγα, μπορεί να οδηγήσει σε επέμβαση σε μία γυναίκα και σε εξωσωματική σε μια άλλη. Τα κριτήρια που ζυγίζονται είναι:
- Ηλικία της γυναίκας: μετά τα 37 με 38 ο χρόνος μετράει περισσότερο. Η χειρουργική χρειάζεται μήνες για να αποδώσει, ενώ η εξωσωματική δίνει πιο γρήγορη απάντηση.
- Ωοθηκικό απόθεμα: μια χαμηλή αντιμυλλέρειος ορμόνη (AMH) δείχνει ότι ο διαθέσιμος χρόνος είναι περιορισμένος και ότι κάθε επέμβαση στις ωοθήκες πρέπει να γίνεται με μεγάλη φειδώ.
- Ποιότητα σπέρματος: αν συνυπάρχει σοβαρός ανδρικός παράγοντας, η διόρθωση των σαλπίγγων δεν αρκεί. Η εξωσωματική με μικρογονιμοποίηση λύνει και τα δύο προβλήματα μαζί.
- Βαρύτητα της βλάβης: ήπιες συμφύσεις γύρω από τις σάλπιγγες έχουν καλή πρόγνωση μετά τη λύση τους. Σάλπιγγες με κατεστραμμένο εσωτερικό βλεννογόνο όχι.
- Επιθυμία για περισσότερα παιδιά: μια επιτυχημένη επέμβαση επιτρέπει φυσική σύλληψη σε κάθε κύκλο, και για επόμενες εγκυμοσύνες.
- Προσωπικές αξίες και προτιμήσεις του ζευγαριού: κάποια ζευγάρια δεν επιθυμούν εξωσωματική για προσωπικούς ή ηθικούς λόγους.
Η σωστή απόφαση προκύπτει από τον συνδυασμό όλων αυτών, όχι από ένα μεμονωμένο εύρημα.
Ο έλεγχος που προηγείται κάθε επέμβασης γονιμότητας
Πριν μπει ζευγάρι στο χειρουργείο, πρέπει να έχει ολοκληρωθεί ο βασικός έλεγχος γονιμότητας και για τους δύο. Περιλαμβάνει συνήθως:
- Διακολπικό υπερηχογράφημα, ιδανικά τρισδιάστατο, για το σχήμα της μήτρας και τις ωοθήκες.
- Έλεγχο της βατότητας των σαλπίγγων με σαλπιγγογραφία ή υπερηχοσαλπιγγογραφία.
- Ορμονικό προφίλ και AMH.
- Σπερμοδιάγραμμα.
- Μαγνητική τομογραφία πυέλου, όταν υπάρχει υποψία σύνθετης ανωμαλίας ή βαθιάς νόσου.
Χωρίς αυτά, υπάρχει κίνδυνος να γίνει μια επέμβαση που δεν λύνει το πραγματικό πρόβλημα, ή να καθυστερήσει μια θεραπεία που θα ήταν πιο αποτελεσματική.
Διορθώσεις στην κοιλότητα της μήτρας
Η κοιλότητα της μήτρας είναι το «έδαφος» όπου θα εμφυτευθεί το έμβρυο. Ό,τι την παραμορφώνει μπορεί να εμποδίσει την εμφύτευση ή να αυξήσει τον κίνδυνο αποβολής.
Διάφραγμα της μήτρας
Πρόκειται για συγγενή ανωμαλία, όπου ένα ινώδες ή μυϊκό τοίχωμα χωρίζει εν μέρει ή πλήρως την κοιλότητα. Η διατομή του γίνεται υστεροσκοπικά, χωρίς τομές στην κοιλιά. Τα δεδομένα για το αν βελτιώνει τη γονιμότητα σε γυναίκες χωρίς ιστορικό αποβολών είναι αντικρουόμενα. Η επέμβαση συζητείται κυρίως σε γυναίκες με καθ’ έξιν αποβολές ή πρόωρους τοκετούς, και η απόφαση εξατομικεύεται.
Ενδομήτριες συμφύσεις (σύνδρομο Asherman)
Μετά από αποξέσεις, ιδίως μετά από αποβολή ή επιλόχεια αιμορραγία, τα τοιχώματα της μήτρας μπορεί να κολλήσουν μεταξύ τους. Το αποτέλεσμα είναι πολύ λιγότερη περίοδος ή καθόλου, δυσκολία σύλληψης και αποβολές. Η θεραπεία είναι υστεροσκοπική λύση των συμφύσεων, συχνά με ορμονική αγωγή μετά για την αναγέννηση του ενδομητρίου και επανέλεγχο με νέα υστεροσκόπηση. Στις βαριές μορφές μπορεί να χρειαστούν περισσότερες από μία συνεδρίες.
Ισθμοκήλη μετά από καισαρική
Σε ορισμένες γυναίκες η ουλή της καισαρικής δεν επουλώνεται πλήρως και αφήνει μια μικρή εσοχή στο τοίχωμα της μήτρας. Εκεί μαζεύεται αίμα που προκαλεί κηλίδες μετά την περίοδο και μπορεί να επηρεάσει την εμφύτευση. Όταν υπάρχουν συμπτώματα ή δευτερογενής υπογονιμότητα, η διόρθωση γίνεται υστεροσκοπικά ή λαπαροσκοπικά, ανάλογα με το πάχος του τοιχώματος που απομένει.
Χειρουργική των ωοθηκών με γνώμονα τη γονιμότητα
Οι ωοθήκες δεν έχουν «ανταλλακτικά». Κάθε ωάριο που θα χρησιμοποιήσει μια γυναίκα στη ζωή της βρίσκεται ήδη εκεί. Γι’ αυτό η χειρουργική τους σε γυναίκα που θέλει παιδί ακολουθεί έναν απλό κανόνα: όσο λιγότερη παρέμβαση, τόσο καλύτερα.
Αφαίρεση κύστης με προστασία του υγιούς ιστού
Όταν μια κύστη πρέπει να αφαιρεθεί, ο χειρουργός αποκολλά προσεκτικά το τοίχωμά της και διατηρεί όσο περισσότερο φυσιολογικό ωοθηκικό ιστό γίνεται. Ο περιορισμένος καυτηριασμός και η χρήση ραμμάτων ή αιμοστατικών υλικών αντί για εκτεταμένη διαθερμία βοηθούν να μη μειωθεί άσκοπα το απόθεμα. Σε κάποιες περιπτώσεις, πριν από επέμβαση σε ωοθήκη, συζητείται και η κατάψυξη ωαρίων ως δίχτυ ασφαλείας.
Λαπαροσκοπική διάτρηση ωοθηκών (ovarian drilling)
Σε γυναίκες με πολυκυστικές ωοθήκες που δεν ωορρηκτούν με τα φάρμακα πρώτης γραμμής, η λαπαροσκοπική διάτρηση είναι μια εναλλακτική. Με μικρές, στοχευμένες εφαρμογές ενέργειας στην επιφάνεια της ωοθήκης μειώνεται η παραγωγή ανδρογόνων και σε αρκετές γυναίκες αποκαθίσταται η αυθόρμητη ωορρηξία για κάποιο διάστημα. Το πλεονέκτημα είναι ότι δεν απαιτεί παρακολούθηση κάθε κύκλου και δεν αυξάνει τον κίνδυνο πολύδυμης κύησης. Η επέμβαση πρέπει να γίνεται με μέτρο, γιατί η υπερβολική εφαρμογή μπορεί να βλάψει το απόθεμα.
Μετά την επέμβαση: χρονοδιάγραμμα και επανεκτίμηση
Η αναπαραγωγική χειρουργική δεν τελειώνει με την έξοδο από την κλινική. Ο σχεδιασμός του επόμενου διαστήματος είναι εξίσου σημαντικός.
- Μετά από υστεροσκοπική επέμβαση: η κοιλότητα επουλώνεται γρήγορα και η προσπάθεια ξεκινά συνήθως σε έναν με δύο κύκλους. Μετά από λύση σοβαρών συμφύσεων προηγείται επανέλεγχος.
- Μετά από λαπαροσκοπική επέμβαση στις σάλπιγγες: η φυσική προσπάθεια ξεκινά νωρίς. Οι περισσότερες εγκυμοσύνες, όταν έρθουν, έρχονται μέσα στον πρώτο χρόνο.
- Μετά από αφαίρεση ινομυώματος από το τοίχωμα: χρειάζεται αναμονή μερικών μηνών για να επουλωθεί η μήτρα.
- Πότε αλλάζουμε στρατηγική: αν δεν επιτευχθεί κύηση σε έναν εύλογο χρόνο, που είναι μικρότερος όσο μεγαλύτερη είναι η ηλικία, το επόμενο βήμα είναι η υποβοηθούμενη αναπαραγωγή. Η χειρουργική δεν «χάνεται», γιατί συχνά βελτιώνει και τις συνθήκες για την εξωσωματική.
Μετά από χειρουργική των σαλπίγγων, κάθε θετικό τεστ κύησης πρέπει να ακολουθείται από έγκαιρο υπερηχογράφημα, γιατί ο κίνδυνος εξωμήτριας κύησης είναι αυξημένος.
Κίνδυνοι και όρια της αναπαραγωγικής χειρουργικής
Οι επεμβάσεις αυτές είναι σε μεγάλο ποσοστό ελάχιστα επεμβατικές και ασφαλείς. Υπάρχουν όμως συγκεκριμένα όρια που πρέπει να γνωρίζετε:
- Νέες συμφύσεις μπορεί να σχηματιστούν μετά από οποιαδήποτε επέμβαση στην πύελο, γι’ αυτό η τεχνική πρέπει να είναι λεπτή και ατραυματική.
- Η χειρουργική διορθώνει την ανατομία, όχι την ποιότητα των ωαρίων ή του σπέρματος.
- Οι σάλπιγγες με βαριά βλάβη του εσωτερικού τους δεν ξαναγίνονται λειτουργικές, ακόμη κι αν ανοίξουν.
- Οι γενικοί χειρουργικοί κίνδυνοι, όπως αιμορραγία, λοίμωξη ή τραυματισμός γειτονικών οργάνων, είναι σπάνιοι αλλά υπαρκτοί.
Προετοιμασία του ζευγαριού πριν από το χειρουργείο
Μια επέμβαση γονιμότητας έχει νόημα μόνο αν ακολουθήσει μια προσπάθεια σύλληψης στις καλύτερες δυνατές συνθήκες. Γι’ αυτό η προετοιμασία ξεκινά πριν από το χειρουργείο:
- Φυλλικό οξύ καθημερινά, ιδανικά τρεις μήνες πριν από την προσπάθεια.
- Διακοπή του καπνίσματος και από τους δύο συντρόφους. Το κάπνισμα επιβαρύνει τα ωάρια, το σπέρμα και την επούλωση.
- Ρύθμιση του σωματικού βάρους, όπου χρειάζεται. Ακόμη και μια μέτρια απώλεια βάρους βελτιώνει την ωορρηξία σε υπέρβαρες γυναίκες.
- Έλεγχος ανοσίας για ερυθρά και ανεμευλογιά, και εμβολιασμός αν λείπει, πριν από την εγκυμοσύνη.
- Προγραμματισμός της επέμβασης στο πρώτο μισό του κύκλου, μετά την περίοδο, ώστε να αποκλείεται κύηση και το ενδομήτριο να είναι λεπτό.
Αυτές οι απλές κινήσεις δεν αντικαθιστούν τη θεραπεία, αλλά αυξάνουν την πιθανότητα να «πιάσει» η προσπάθεια που ακολουθεί.
Ερωτήσεις για τον χειρουργό πριν από μια επέμβαση γονιμότητας
- Ποιο ακριβώς πρόβλημα θα διορθώσει η επέμβαση και πόσο αυτό ευθύνεται για τη δυσκολία σύλληψης;
- Ποια είναι η εναλλακτική αν δεν χειρουργηθώ, και πόσο χρόνο «κοστίζει» κάθε επιλογή;
- Υπάρχει περίπτωση να χρειαστεί αφαίρεση σάλπιγγας ή ιστού ωοθήκης; Θα μου ζητηθεί συγκατάθεση από πριν;
- Πότε μπορώ να ξεκινήσω προσπάθεια και πόσο να περιμένω πριν περάσουμε σε εξωσωματική;
- Θα έχω φωτογραφίες ή περιγραφή των ευρημάτων, ώστε να τα δει και ο επόμενος γιατρός αν χρειαστεί;
Οι απαντήσεις σε αυτά τα ερωτήματα σάς δίνουν μια ρεαλιστική εικόνα για το τι μπορεί να προσφέρει η χειρουργική στη δική σας περίπτωση.
Συχνές Ερωτήσεις
Τι είναι η αναπαραγωγική χειρουργική;
Είναι το σύνολο των επεμβάσεων που διορθώνουν ανατομικά προβλήματα τα οποία εμποδίζουν τη σύλληψη ή την εξέλιξη της κύησης, στη μήτρα, στις σάλπιγγες και στις ωοθήκες.
Ποιες επεμβάσεις περιλαμβάνει;
Αφαίρεση πολυπόδων, ινομυωμάτων και διαφραγμάτων της μήτρας, λύση συμφύσεων, αντιμετώπιση ενδομητρίωσης και χειρουργική των σαλπίγγων.
Με ποια μέθοδο γίνονται;
Σχεδόν πάντα ελάχιστα επεμβατικά, με λαπαροσκόπηση ή υστεροσκόπηση, ώστε να προστατεύονται οι ιστοί και να είναι γρήγορη η ανάρρωση.
Χρειάζεται χειρουργείο πριν από την εξωσωματική;
Σε ορισμένες περιπτώσεις ναι, για παράδειγμα σε υδροσάλπιγγα, πολύποδα ή ινομύωμα που παραμορφώνει την κοιλότητα της μήτρας, επειδή μειώνουν τα ποσοστά εμφύτευσης.
Πότε μπορώ να προσπαθήσω για εγκυμοσύνη μετά την επέμβαση;
Από τον επόμενο κύκλο μετά από απλή υστεροσκόπηση, έως αρκετούς μήνες μετά από αφαίρεση μεγάλων ινομυωμάτων. Τον ακριβή χρόνο τον ορίζει ο χειρουργός σας.
Αυξάνεται ο κίνδυνος εξωμήτριας κύησης μετά από χειρουργείο στις σάλπιγγες;
Ναι. Μια σάλπιγγα που έχει υποστεί βλάβη ή επέμβαση μπορεί να καθυστερήσει τη μεταφορά του γονιμοποιημένου ωαρίου. Γι’ αυτό, μετά από θετικό τεστ κύησης, χρειάζεται έγκαιρο υπερηχογράφημα για να επιβεβαιωθεί ότι η κύηση βρίσκεται μέσα στη μήτρα.
Θα χρειαστώ καισαρική μετά από επέμβαση στη μήτρα;
Εξαρτάται από την επέμβαση. Μετά από υστεροσκοπική αφαίρεση πολύποδα ή μικρού ινομυώματος ο φυσιολογικός τοκετός είναι συνήθως εφικτός. Μετά από αφαίρεση ινομυώματος που διαπερνούσε βαθιά το τοίχωμα, συχνά προτείνεται προγραμματισμένη καισαρική. Τη σύσταση την κάνει ο χειρουργός με βάση την περιγραφή της επέμβασης.
Υπάρχει ηλικιακό όριο για την αναπαραγωγική χειρουργική;
Δεν υπάρχει αυστηρό όριο, όμως μετά τα 38 με 40 ο χρόνος που χρειάζεται για να αποδώσει μια επέμβαση γίνεται πολύτιμος. Σε αυτή την ηλικία προτιμώνται επεμβάσεις που βελτιώνουν τις συνθήκες για εξωσωματική, παρά επεμβάσεις που στοχεύουν σε φυσική σύλληψη.
Μπορεί η αναπαραγωγική χειρουργική να αφορά και τον άνδρα;
Ναι. Καταστάσεις όπως η κιρσοκήλη ή η απόφραξη των σπερματικών οδών αντιμετωπίζονται χειρουργικά από ουρολόγο ανδρολόγο. Γι’ αυτό ο έλεγχος του σπέρματος γίνεται πάντα πριν από οποιαδήποτε επέμβαση στη γυναίκα.